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2017中醫(yī)助理醫(yī)師考試《內(nèi)科學(xué)》精選熱點(diǎn)

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2017中醫(yī)助理醫(yī)師考試《內(nèi)科學(xué)》精選熱點(diǎn)

　　一、輔助檢查

　　(一)心電圖檢查是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。

　　1.心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段壓低(≥0.1mV)，發(fā)作緩解后恢復(fù)。

　　2.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)最常用的是運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，運(yùn)動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV(J點(diǎn)后60～80ms)持續(xù)2分鐘為運(yùn)動試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.心電圖連續(xù)監(jiān)測

　　(二)冠狀動脈造影。

　　二、不穩(wěn)定型心絞痛

　　與穩(wěn)定型勞力性心絞痛的差別主要在于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集及(或)刺激冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致缺血性心絞痛，雖然也可因勞力負(fù)荷誘發(fā)但勞力負(fù)荷中止后胸痛并不能緩解。

　　防治治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。

　　三、心肌梗死

　　(一)病理

　　1.左冠狀動脈前降支閉塞，引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。

　　2.右冠狀動脈閉塞，引起左心室膈面(右冠狀動脈占優(yōu)勢時(shí))、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。

　　3.左冠狀動脈回旋支閉塞，引起左心室高側(cè)壁、膈面(左冠狀動脈占優(yōu)勢時(shí))和左心房梗死.可能累及房室結(jié)。

　　4.左冠狀動脈主干閉塞，引起左心室廣泛梗死。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解�；颊叱┰瓴话�、出汗、恐懼，或有瀕死感。少數(shù)患者無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。

　　全身癥狀有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。

　　胃腸道癥狀常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛。

　　心律失常見于75%～95%的患者，多發(fā)生在起病1～2天，而以24小時(shí)內(nèi)最多見，各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴(yán)重。

　　低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時(shí)至l周內(nèi)發(fā)生，見于約20%的患者，主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致。

　　心力衰竭

　　(三)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

　　血心肌壞死標(biāo)記物增高①肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰;24～48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。②肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)起病3～4小時(shí)后升高，cTnI于11～24小時(shí)達(dá)高峰，7～10天降至正常。cTnT于24～48小時(shí)達(dá)高峰，10～14天降至正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。③肌酸激酶同工酶CK—MB升高。在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。

　　(四)并發(fā)癥

　　1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，輕癥者，可以恢復(fù)，其雜音可消失。乳頭肌整體斷裂極少見，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心肌梗死，心力衰竭明顯，可迅速發(fā)生肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡。

　　2.心臟破裂常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，在胸骨左緣第3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，可引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。

　　3.心室壁瘤或稱室壁瘤，主要見于左心室，發(fā)生率5%～20%。體格檢查可見左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動范圍較廣，心電圖ST段持續(xù)抬高。心尖搏動減弱或有反常搏動。

　　4.心肌梗死后綜合征發(fā)生率約10%。表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀。

　　(五)治療

　　1.解除疼痛選用下列藥物盡快解除疼痛：

　�、龠咛驵�50～100mg肌肉注射或嗎啡5～10mg皮下注射。

　�、谕摧^輕者可用可待因或罌粟堿。

　　③或再試用硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含用或靜脈滴注。

　　2.再灌注心肌起病3～6小時(shí)最多在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小。有心源性休克者宜先行主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。

　　3.溶栓療法

　　適應(yīng)證

　　①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV)，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間<12小時(shí)，患者年齡<75歲。