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中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)考點(diǎn)：消化系統(tǒng)疾病
消化系統(tǒng)疾病包括食管、胃、腸與肝、膽胰等器官的器質(zhì)性和功能性疾病，在臨床上十分常見(jiàn)，約占內(nèi)科門(mén)診病人40至50%。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理了中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)考點(diǎn)：消化系統(tǒng)疾病，希望對(duì)大家有所幫助。
消化系統(tǒng)疾病
腹瀉病
腹瀉病是兒科常見(jiàn)多發(fā)病，由不同病因引起。發(fā)病率高，尤其3歲以下嬰幼兒多見(jiàn)。重者引起脫水、電解質(zhì)紊亂，甚至死亡。病因可分為感染性(包括霍亂、痢疾和其它感染)和非感染性(包括食餌性、癥狀性、過(guò)敏性和其他原因)腹瀉。
診斷要點(diǎn)
一、病史
(一)大便次數(shù)比平時(shí)增多。
(二)大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、蛋花樣便、粘液便或膿血便等。
(三)重者可有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀。
(四)嚴(yán)重者可伴中毒癥狀，如高熱、頻繁嘔吐、面色灰白、神態(tài)改變和驚厥等。
(五)注意病因與誘發(fā)因素，如喂養(yǎng)不當(dāng)、氣候突然變化、體質(zhì)因素和腸道內(nèi)外感染等。
二、臨床分類(lèi)及分型
(一)臨床分類(lèi)
1、感染性腹瀉：包括霍亂、痢疾及其他感染性腹瀉，當(dāng)病因明確時(shí)稱(chēng)某某腸炎，如輪狀病毒性腸性，致病性大腸桿菌炎等。
2、非感染性腹瀉，一般不住院治療，如食餌性腹瀉、牛奶蛋白質(zhì)過(guò)敏腹瀉，乳糖不耐受腹瀉，癥狀性腹瀉，腹部受涼、腸蠕動(dòng)增加所致腹瀉等。
(二)病情分型
1、輕型：無(wú)脫水、無(wú)中毒癥狀。
2、中型：輕度、中度脫水或有輕度中毒癥狀。
3、重癥：重度脫水或有明顯中毒癥狀(煩躁、精神萎靡、嗜睡、面危蒼白、高熱或體溫不升等)。
(三)脫水分輕、中、重三度(表1)，按失水、失納的比例分等滲、高熱或低滲性脫水(表2)
(四)酸中毒表現(xiàn)精神萎靡，唇周灰喑，唇櫻桃紅色，呼吸增快或深長(zhǎng)。
(五)低血鉀表現(xiàn)肌張力減低，心音低鈍腸鳴音減少或消失。腹飽脹，膝反射遲鈍或消失，心電圖見(jiàn)U波。
(六)病程分類(lèi)
病程在2周以內(nèi)為急性，病程在2周至2月為遷延性，病程在2月以上為慢性。
表1 脫水的臨床分度
程度 | 失水占 體重% | 口干 | 眼眶 凹陷 | 前囟 凹陷 | 眼淚 | 尿 | 皮膚彈性 | 周?chē)h(huán) |
輕 | 5 | 稍 干 | 稍 有 | 稍 凹 | 有 | 有 | 好 | 正常 |
中 | ＜10 | 較明顯 | 較明顯 | 明 顯 | 少 | 少 | 較差 | 肢冷 |
重 | ＞10 | 明 顯 | 明 顯 | 明 顯 | 無(wú) | 無(wú) | 極差 | 血壓低 或休克 |
表2 不同性質(zhì)脫水的特點(diǎn)
類(lèi)型 | 血清鈉(mmol/L) | 影響部位 | 主要癥狀 |
等滲性脫水 | 130—150 | 細(xì)胞內(nèi)外均等 | 重者循環(huán)障礙 |
高滲性脫水 | ＜150 | 細(xì)胞內(nèi) | 神經(jīng)癥狀 |
低滲性脫水 | ＞130 | 細(xì)胞外 | 循環(huán)障礙 |
三、檢查
(一)體征
1、脫水征，輕型無(wú)脫水征，中型、重型脫水征有皮膚干燥、彈性差，前囟及眼眶凹陷，粘膜干燥，哭淚少或明顯減少甚至無(wú)尿。
2、腹脹，腹部腸鳴音亢進(jìn)或減退。
3、重型腹瀉可有心率增快，心音低鈍。肢端涼，紫紺，血壓下降。呼吸深快，膝深快，膝反射減弱或消失。
(二)實(shí)驗(yàn)室檢查
1、血常規(guī)檢查可有血液濃縮的現(xiàn)象(有脫水者)。
2、大便常規(guī)檢查可正常有脂肪滴，或有粘液、白細(xì)胞、紅細(xì)胞或(和)有膿細(xì)胞。
3、血?dú)夥治觯褐�、重型可有代謝性酸中毒及酸堿代謝失衡。
4、血生化檢查：血清鈉可判定脫水性質(zhì)，可有血氯、血鉀降低。
5、大便培養(yǎng)和病毒學(xué)檢查，感染性腹瀉大便可培養(yǎng)出致病菌，大便輪狀病毒試驗(yàn)陽(yáng)性可確診輪狀病毒性腸炎。
治療原則
(一)補(bǔ)液預(yù)防脫水：給患兒服足夠的液體以預(yù)防脫水，可選用米湯加鹽、糖鹽水或ORS液。
(二)補(bǔ)液糾正脫水
1、第一日補(bǔ)液
(1)補(bǔ)液量和方法：總補(bǔ)液量按脫水程度而異。輕度90—120ml/kg，中度120—150ml/kg，重度150—180ml/kg。1/2總量8—12h內(nèi)輸入，約每小時(shí)8—10ml/kg，糾正累積損失量。等滲、低滲和高滲性脫水分別補(bǔ)給1/2、2/3和1/3張含鈉液。明顯周?chē)h(huán)障礙者用2：1等張含納液(2份生理鹽水+1份1.4%碳酸氫鈉液)20ml/kg于30—60min內(nèi)快速靜滴或緩慢推注以擴(kuò)容，液量包括以上1/2總量，余下1/2總量為補(bǔ)充生理需要和繼續(xù)損失量，于12—16h內(nèi)輸入，約每小時(shí)5ml/kg。如能口服應(yīng)改口服補(bǔ)液。
(2)糾正酸中毒：重癥酸中毒應(yīng)另用堿性溶液糾正，可先暫按提高血漿(HCO3)5mmol/1計(jì)算(1.4%NaHCO3可提高[HCO3]約1mmol/1)，必要時(shí)2—4小時(shí)可重復(fù)。
(3)補(bǔ)鉀：按缺鉀的不同程度給10%氯化鉀，每日200—400mg/kg。補(bǔ)鉀前6小時(shí)內(nèi)必須有尿，氯化鉀靜滴濃度應(yīng)<0.3%，在8小時(shí)以上滴完。有明顯缺鉀用連續(xù)補(bǔ)鉀4—6日，嚴(yán)重缺鉀應(yīng)適當(dāng)再延長(zhǎng)。
2、第二日以后補(bǔ)液主要補(bǔ)生理需要量(每日60—80ml/kg)和繼續(xù)損失量(約每日30ml/kg)，用1/2—1/3張含納液，另外應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)鉀和保持熱量。
(三)繼續(xù)進(jìn)食，給患兒足夠的食物以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，補(bǔ)充熱卡。6月以內(nèi)嬰兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，如非母乳喂養(yǎng)，可給患兒日常食用的奶或奶制品繼續(xù)喂養(yǎng)。6月以上的患兒給平時(shí)已經(jīng)習(xí)慣的平常飲食，可給一些新鮮水果汁或水果補(bǔ)充鉀。對(duì)于遷延性腹瀉或腹瀉時(shí)間長(zhǎng)者可服用無(wú)乳糖奶粉。
(四)合理用藥
1、避免濫用抗生素：急性水樣便患兒(約占70%)多為病毒或產(chǎn)毒性細(xì)菌感染，一般不用抗生素，只要做好液體療法，加服思密達(dá)及微生態(tài)制劑可自愈。粘液膿血便或大便常規(guī)中有紅、白細(xì)胞者(約為30%)多為侵襲性細(xì)菌感染;選用當(dāng)?shù)赜行У目咕幬铩５谌^孢菌素(先鋒或頭孢噻肟、頭胞三噻)及喹謀酮類(lèi)藥，阿米巴痢疾及藍(lán)氏賈弟鞭毛蟲(chóng)腸炎選用于滅滴靈治療。
2、粘膜保護(hù)劑：思密達(dá)適用于各類(lèi)腹瀉。
3、微生態(tài)調(diào)節(jié)制劑：目的在于恢復(fù)腸道正常菌群。重建腸道天然生物屏障保護(hù)作用。常用的有促菌生、媽咪愛(ài)、回春生、培菲康、金雙歧、聚克等。
4、一般不主張用止瀉劑，尤其是腹瀉早期，腹瀉時(shí)間較長(zhǎng)，大便常規(guī)正常者可用中藥止瀉劑如東圣止瀉靈。
(五)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥
療效評(píng)價(jià)
(一)治愈
1、癥狀及體征消失，一般情況恢復(fù)正常。
2、水和電解質(zhì)紊亂糾正。
3、大便次數(shù)、性狀、實(shí)驗(yàn)室檢查正常。
(二)好轉(zhuǎn)
1、癥狀和體征基本消失。
2、水和電解質(zhì)紊亂基本糾正。
3、大便次數(shù)減少，不超過(guò)5次/日，性狀改善顯著。
嬰兒肝炎綜合征
嬰兒肝炎綜合征系指一組于嬰兒期(包括新生兒期)起病、具有肝細(xì)胞性黃疸、肝臟病理體征(肝大、質(zhì)地異常)和肝功能損傷(主要為血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高)的臨床癥候群。病因復(fù)雜，主要有宮內(nèi)和圍生期感染、先天性遺傳代謝病、肝內(nèi)膽管發(fā)育異常等，由不幸、遺傳等因素單獨(dú)或共同造成病變。這類(lèi)疾病在明確病例因這前統(tǒng)稱(chēng)為嬰兒 肝為綜合征，一日病因明確，即按原發(fā)病因診斷。
一 臨床表現(xiàn)
主要表現(xiàn)為黃疸。往往因?yàn)樯硇渣S疸持續(xù)不退或退而復(fù)現(xiàn)就診。母孕期可有感染(主要是孕早期病毒感染)、服用藥物、或有早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等病史�；純荷罂捎懈腥救缒氀�、臀炎、皮膚皰瘡、口腔、呼吸道右消化道感染等。亦可出現(xiàn)其他癥狀如發(fā)熱、嘔吐、腹脹、皮膚膿皰瘡、口腔、呼吸道或消化道感染等。亦可能發(fā)白�？捎屑彝ジ尾∈坊蜻z傳疾病史。體格檢查有肝脾大。多數(shù)在3～4個(gè)月內(nèi)黃疸緩慢消退，也可并發(fā)干眼病、低血鈣性抽搐、出血和腹瀉。少數(shù)重癥者病較長(zhǎng)可致肝硬化、肝功能衰竭�？砂榘l(fā)其他先天畸形(臍疝、腹股溝疝、先天性心臟病、幽門(mén)肥厚等)及生長(zhǎng)發(fā)育障礙。此外，還有與本綜合征有關(guān)的原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)，如消化及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。
二 輔助檢查
1、全血常規(guī) CMV感染時(shí)，可有單個(gè)核細(xì)胞增多、血小板減少、貧血、溶血等改變。
2、肝功能 結(jié)合膽紅素和未結(jié)合膽紅素均有不同程度的增高;谷丙轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、5，-核苷酸酶等反映膽管性膽汁淤積的指標(biāo)增高;反映肝細(xì)胞合成功能的摜標(biāo)，如凝血因子和纖維蛋白原、血清蛋白等降低。
3、病原學(xué)檢查 病毒感染標(biāo)記物和相應(yīng)的病毒學(xué)、血清學(xué)檢查，如肝炎病毒、CMV、EBV、HIV、HSV、風(fēng)疹病毒等;弓形蟲(chóng)、梅毒螺旋體檢查;血、中段尿細(xì)細(xì)菌培養(yǎng)可提示相應(yīng)的感染原。
4、疑遺傳代謝、內(nèi)分泌疾病時(shí)，可行血糖層析、T3、T4、tsh、抗胰蛋白酶、尿有機(jī)酸、血、尿氨基酸測(cè)定、血?dú)夥治鲆约疤禺愋悦笇W(xué)、染色體、基因檢查等。
5、影像學(xué)檢查 做肝、膽、脾B超、肝臟CT或肝膽磁共振膽管成像(MRCP)檢查，可顯示相應(yīng)的畸形或占位病變。
三 治療
嬰兒肝炎綜合征在查明原因后，應(yīng)按原發(fā)疾病的治療原則進(jìn)行治療，但大多數(shù)病例在疾病早期病因較難確定，臨床上往往以對(duì)癥治療為主。主要包括利膽退黃、護(hù)肝、改善肝細(xì)胞功能和必要的支持療法。
1、護(hù)肝、改善肝細(xì)胞功能 ATP、輔酶A有保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝的作用，也可輔以B族維生素及維生素C。還可以應(yīng)用促進(jìn)肝細(xì)胞增生的肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、保肝解毒的葡醛內(nèi)酯、促進(jìn)肝臟解毒與合成功能的還原型谷胱甘肽、降酶作用顯著的聯(lián)苯雙酯、甘草酸二銨及補(bǔ)充腸道微生態(tài)制劑等。
2、其他處理 低蛋白血癥時(shí)可用白蛋白制劑;凝血因子缺乏時(shí)可用維生素K1或凝血酶析復(fù)合物;有丙種球蛋白低下及反復(fù)感染時(shí)可用靜脈丙種球蛋白;可應(yīng)用維生素D制劑和鈣劑治療低血鈣驚劂和佝僂病;有感染時(shí)可適當(dāng)選用抗生素、抗病毒制劑如更昔洛韋、干擾素等。
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