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最新臨床醫(yī)師考試內(nèi)科學高頻考點
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肺炎
一、病因分類：
1.細菌性：(1)需氧革蘭陽性球菌(2)需氧革蘭陰性菌(3)厭氧桿菌
2.病毒性
3.支原體
4.真菌性
5.其他病原體：立克次氏體、衣原體、弓形體、原蟲、寄生蟲
二、解剖分類：
1.大葉性：肺炎球菌、葡萄球菌、結核菌、部分革蘭陰性桿菌。
2.小葉性：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒、肺炎支原體。x線：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊。
3.間質(zhì)性：X線：一側或雙側肺下部不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間有小片肺部長影。
肺炎球菌肺炎
一、臨床表現(xiàn)：
癥狀：起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，患側胸部疼痛，痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，急性熱病容;病變廣泛可出現(xiàn)發(fā)紺;有敗血癥可出現(xiàn)皮膚粘膜出血點、鞏膜黃染;累及腦膜可有頸抵抗及病理性反射。
體征：早期肺部體征無明顯異常，肺實變時有叩濁、語顫增強、支氣管呼吸音，消散期可聞及濕啰音;重癥可有腸充氣。自然病程大致1～2周。
二、并發(fā)癥：感染性休克，胸膜炎，肺膿腫
三、x線：早期肺紋理增粗，肺段肺葉稍模糊，實變陰影中可見支氣管氣道征，消散期炎性浸潤逐漸吸收，出現(xiàn)“假空洞”征。
四、鑒別診斷：
1.干酪性肺炎：x線：肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。
2.其他病原體所致
3.急性肺膿腫：大量膿臭痰
4.肺癌：無顯著急性感染中毒癥狀，伴發(fā)阻塞性肺炎。
葡萄球菌肺炎
一、臨床表現(xiàn)：癥狀：起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，膿性痰，量多，帶血絲或呈粉紅色。
二、x線：肺段或肺葉實變，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔，陰影的易變性(一處炎性浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶，很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影)
三、治療：院外感染：青霉素G院內(nèi)感染：耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，合并使用氨基糖苷類
肺膿腫
一、病因：1.吸入性：單發(fā)，右肺多見2.繼發(fā)性：3.血源性
二、臨床表現(xiàn)：
癥狀：急性起病，多有齒、口、咽喉感染灶，手術、勞累、受涼病史，畏寒、高熱;咳嗽，咳粘液痰或粘液膿性痰;胸痛;全身毒性癥狀;咯血，累及胸膜有膿氣胸，慢性有貧血、消瘦，血源性先有全身膿毒血癥表現(xiàn)，后出現(xiàn)呼吸道癥狀。
體征：初起無陽性體征，繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)實變體征;肺膿腔增大出現(xiàn)空甕音累及胸膜出現(xiàn)胸膜摩擦音，胸腔積液體征。慢性肺膿腫常有杵狀指
三、x線：早期：大片濃密模糊浸潤影或團片狀濃密陰影;在肺組織壞死膿腫形成后：膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平，四周被濃密炎癥浸潤環(huán)繞。慢性肺膿腫：膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周圍纖維組織增生及臨近胸膜增厚，縱隔移位。
四、治療：抗菌和痰液引流
青霉素、林可霉素、克林霉素、甲硝唑。
肺結核
一、病因與發(fā)病機制：
結核菌：A群：生長繁殖旺盛，致病力強，傳染性大，易被抗結核藥物殺滅。B群：存在于巨噬細胞內(nèi)，繁殖緩慢。C群：偶爾繁殖菌，呈休眠狀態(tài)。D群：休眠菌，無致病力及傳染性
二、發(fā)生發(fā)展及分類：
1.原發(fā)性肺結核：上葉底部、中葉或下葉上部。x線：肺部原發(fā)灶、淋巴管炎、肺門淋巴結腫大
2.血行播散性肺結核：起病急，有全身毒血癥狀。x線：滿布粟粒狀陰影，大小及密度均大體相等3.浸潤性肺結核：鎖骨上下x線：片狀、絮狀陰影，邊緣模糊伴大片干酪樣壞死灶時，呈急性進展，嚴重毒性癥狀干酪樣壞死灶部分消散后，周圍纖維包膜，形成結核球
4.慢性纖維空洞型肺結核：x線：一側或兩側單個或多個厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚，肺門牽拉向上，肺紋呈垂柳狀縱隔牽向病側
三、臨床表現(xiàn)：
癥狀：
1.全身：午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗
2.呼吸系統(tǒng)：干咳或少量粘液痰，咯血，累及胸膜時有胸痛，慢性重癥時出現(xiàn)漸進性呼吸困難體征：鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩濁，咳嗽后可聞及濕啰音
四、實驗室檢查：
1.影像學：x線：纖維鈣化的硬結病灶：密度較高、邊緣清晰的斑點、條索或結節(jié)浸潤型病灶：密度較淡，邊緣模糊的云霧狀陰影干酪樣病灶：密度較高、濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞
2.結核菌素試驗：皮內(nèi)注射0.1ml硬結平均直徑≧5mm為陽性。陽性意義：對嬰幼兒診斷價值較大，3歲以下強陽性反應視為有新近感染的活動性結核病;2年內(nèi)結素反應從<10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上時可認為有新感染。陰性意義：結核感染后需4～8周建立充分變態(tài)反應。應用免疫抑制藥、營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳，結素反應可暫時消失。嚴重結核病及危重患者對結素無反應。淋巴細胞免疫系統(tǒng)缺陷及年老體弱者亦為陰性。
五、并發(fā)癥：結核性膿氣胸慢性纖維空洞型并發(fā)肺氣腫、肺大皰引起自發(fā)性氣胸，可導致慢性肺心病繼發(fā)性支擴
六、治療：
1.化療：短程為6～9個月全殺菌劑：異煙肼、利福平。半殺菌劑：鏈霉素(胞外)吡嗪酰胺(胞內(nèi))。抑菌劑：乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉。
不良反應：INH：周圍神經(jīng)炎、CNS中毒、肝臟損害。
RFP：消化道不適、流感癥候群、肝功能損害。
SM：VIII顱神經(jīng)損害、腎功能損害、過敏反應。
PZA：高尿酸血癥、關節(jié)痛、胃腸不適、肝損害
EMB：胃腸不適、球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小
2.對癥治療：(1)毒性癥狀：加用糖皮質(zhì)激素，在抗結核治療基礎上慎用
(2)咯血：小量：對癥治療為主，年老體弱慎用強鎮(zhèn)咳藥。
中大量：側臥，應用垂體后葉素。在大咯血時，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗、煩躁不安等癥狀時，常為咯血窒息，應及時搶救
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