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公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師臨床醫(yī)學(xué)考點(diǎn)：嘔血及便血

　　導(dǎo)語：本單元如皮膚與黏膜出現(xiàn)成簇的、細(xì)小的成紫色或鮮紅色的毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥：在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管貴門黏膜撕裂。此外還需要熟悉嘔血與便血的常見病因，以及食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張出血的區(qū)別。

　　一、嘔血

　　***(一)常見出血病因及出血部位

　　嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性胃黏膜病變。

　　1.食管疾病：食管靜脈曲張破裂、食管炎、食管癌、食管異物、食管靜脈曲張破裂、食管裂孔疝及食管外傷等。

　　2.胃及十二指腸疾�。鹤畛Ｒ娢�、十二指腸潰瘍，其次為服用非甾體消炎止痛藥(如阿司匹林、吲哚美辛等)和應(yīng)激所引起的急性胃黏膜病變。

　　3.肝、膽道疾病：肝硬化門靜脈高壓胃底及食管靜脈曲張破裂出血，肝惡性腫瘤、肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血，膽囊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌等。

　　4.胰腺疾�。杭毙砸认傺缀喜⒛撃[破裂出血、胰腺癌。

　　5.血液疾�。貉“鍦p少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙等。

　　6.急性傳染�。毫餍行猿鲅獰帷€^端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎。

　　7.其他：尿毒癥、呼吸衰竭、肝衰竭等。

　　***(二)不同出血量的病理生理改變與臨床表現(xiàn)

　　嘔血前常有上腹不適及惡心，隨后嘔吐出血性胃內(nèi)容物。嘔出血液的顏色，視其出血量的多少及在胃內(nèi)停留時(shí)間的長短而不同。出血量多且在胃內(nèi)停留時(shí)間短，則血色鮮紅或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色;當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化血紅蛋白(hematin)，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。

　　嘔血的同時(shí)可形成黑糞。成人消化道出血>5ml，可出現(xiàn)大便隱血。出血達(dá)50～70ml可發(fā)生黑糞(2006、2007)。上消化道短時(shí)間內(nèi)出血達(dá)250～300ml，可以引起嘔血。出血量不超過400ml循環(huán)血容量的減少可很快被肝脾儲血和組織液所補(bǔ)充，并不引起全身癥狀。出血量超過400ml、<1 000ml時(shí)，常表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、四肢冷、心慌、脈搏快等。若出血量達(dá)全身血量的30%～50%(1 500～2 500m1)即可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。

　　(三)伴隨癥狀、體征及臨床意義

　　1.上腹痛：中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛并帶有周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍：中老年人，慢性上腹痛，痛無明顯規(guī)律性并有畏食及消瘦者，應(yīng)警惕胃癌。

　　2.肝脾大：脾大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂出血;肝明顯腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血液化驗(yàn)甲胎蛋白(AFP)陽性者多為肝癌。

　　3.黃疸：黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能為肝膽疾病所引起;黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。

　　4.皮膚黏膜出血：常與血液疾病及凝血功能障礙的疾病有關(guān)。

　　5.其他：近期有服用非甾體類藥物史、大面積燒傷史、顱腦手術(shù)史、嚴(yán)重外傷史的嘔血者，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變;查劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門黏膜撕裂(20082。

　　*(四)食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張出血的區(qū)別

　　1.食管靜脈曲張破裂嘔血：一般量較大，出血急，多為鮮紅色，往往有誘因，如進(jìn)食質(zhì)硬性或粗糙的食物，偶因腹壓增高而致，常有慢性肝病史或引起門靜脈高壓的疾病史，查體可見肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水、黃疸等體征。

　　2.非食管靜脈曲張破裂嘔血：若出血發(fā)生于胃、十二指腸，一般呈咖啡色，量大時(shí)可呈晴紅色，多與食物混雜，往往伴有胃、十二指腸相應(yīng)疾病的表現(xiàn);若出血發(fā)生于食管賁門，嘔血顏色可鮮紅，但一般量較小，易止血，無引起門靜脈高壓和肝功損害的相應(yīng)表現(xiàn)。

　　(五)出血量與活動性判斷

　　1.出血量的估計(jì)：最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少所導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。應(yīng)對患者的血壓和心率作動態(tài)觀察。如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降(下降幅度在l5～20mmHg及以上)、心率加快(上升幅度大于l0次/分)，已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓低于80mmHg，心率大于120次/分，即已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極性搶救

　　2.嘔血與黑糞的頻度與量：嘔血與黑糞的頻度與量，對出血量的估計(jì)雖有一定幫助，但由于出血大部分積存于胃腸道，且嘔血與黑糞分別混有胃內(nèi)容物與糞便，因此不可能據(jù)此對出血量作出精確的估計(jì)。

　　3.血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容：據(jù)此雖可估計(jì)失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來，且還受到出血前有無貧血存在的影響，因此也只能供估計(jì)出血量的參考。

　　二、便血

　　(一)常見出血病因及部位

　　消化道出血、血液由肛門排出稱為便血。其常見原因如下。

　　1.上消化道疾病見嘔血部分。

　　2.小腸疾病腸結(jié)核病、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管畸形、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。

　　3.結(jié)腸疾病急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉及息肉病、結(jié)腸癌、缺血性結(jié)腸炎等。

　　4.直腸肛管疾病直腸肛門損傷、直腸息肉、直腸癌、非特異性直腸炎、痔、肛裂、肛瘺等。

　　5.全身性疾病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素C及維生素K缺乏癥、肝臟疾病等。

　　(二)不同出血量的病理改變與臨床表現(xiàn)

　　便血的顏色、性狀與出血的部位、出血量、出血速度及在腸道停留的時(shí)問有關(guān)。上消化道或高位小腸出血在腸內(nèi)停留時(shí)間較長，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白中的鐵在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化鐵，故糞便呈黑色，更由于附近有黏液而發(fā)亮，類似柏油，故又稱柏油便。

　　若短時(shí)間(4h內(nèi))出血量超過1 000ml，則大便可呈暗紅色;低位小腸或右半結(jié)腸出血，一般為暗紅色或果醬色;若時(shí)間較長(超過l4h)時(shí)，大便亦呈黑色;血色鮮紅不與糞便混合，僅黏附于糞便表面或于排便前后有鮮血滴出或噴射出者，提示為肛門或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤引起的出血;阿米巴性痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣的膿血便;急性細(xì)菌性痢疾為黏液膿性鮮血便;急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水血樣糞便，并有特殊的腥臭味。

　　(三)伴隨癥狀、體征及臨床意義

　　1.腹痛

　　(1)下腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后腹痛減輕者，多見于細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、阿米巴性痢疾等疾病。

　　(2)若老年人，有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化、糖尿病史、于腹痛后出現(xiàn)便血，應(yīng)考慮缺血性腸病的可能。

　　(3)慢性反復(fù)上腹痛、且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者，見于消化性潰瘍。

　　(4)上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮肝、膽道出血。

　　(5)腹痛伴便血還見于急性出血壞死性腸炎、腸套疊腸、系膜血栓形成或栓塞。

　　2.里急后重肛門重墜感，似為排便未凈，排便頻繁，但每次排血便量甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎及直腸癌等。

　　3.發(fā)熱便血伴發(fā)熱常見于傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、胃癌、結(jié)腸癌等。

　　4.全身出血傾向便血伴皮膚黏膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如白血病、過敏性紫癜、血友病等。

　　5.皮膚改變皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與門靜脈高壓有關(guān);皮膚與黏膜出現(xiàn)成簇的、細(xì)小的成紫色或鮮紅色的毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。

　　6.腹部腫塊便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及Crohn病等。