普通外科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)知識(shí)重點(diǎn)
外科學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)重要組成部分，它的范疇是在整個(gè)醫(yī)學(xué)的歷史發(fā)展中形成，并且不斷更新變化的。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理的普通外科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)知識(shí)重點(diǎn)，希望對(duì)大家復(fù)習(xí)有所幫助。
肛管、直腸疾病
第一節(jié) 先天性巨結(jié)腸
一.病因：位于直腸、乙狀結(jié)腸壁肌層的神經(jīng)叢和粘膜下神經(jīng)叢內(nèi)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，致腸管持續(xù)痙攣，形成功能性腸梗阻，引起近端結(jié)腸繼發(fā)擴(kuò)張。
二.臨床表現(xiàn)
1.頑固性便秘：常需灌腸、開塞露
2.嘔吐
3.腹脹，有時(shí)可見腸型
4.全身營養(yǎng)不良
三.診斷
1.臨床表現(xiàn)有慢性不全性腸梗阻
2.腹部X-ray 檢查：可見擴(kuò)張充氣的結(jié)腸影
3.鋇劑灌腸：鋇劑殘留超過24小時(shí)，同時(shí)觀察痙攣腸段的長度
4.活體組織檢查：取直腸粘膜下及肌層組織作病理檢查，以確定有無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存在。
四.并發(fā)癥
多見于出生后2月內(nèi)。主要有腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎和小腸直腸炎，以后者為最常見和最嚴(yán)重。其臨床表現(xiàn)為：腹瀉、腹脹、高熱、嚴(yán)重脫水、呼吸窘迫、中毒癥狀。病死率高。
五.治療
1.非手術(shù)治療：用術(shù)前準(zhǔn)備擴(kuò)肛、灌腸、補(bǔ)充營養(yǎng)。
2.手術(shù)治療：
(1) 根治術(shù)-切除缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸段和明顯擴(kuò)張肥厚、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性的近端結(jié)腸。
(2)結(jié)腸造口-用于病情過重者。
第四節(jié) 結(jié)腸癌
一、病理與分型 根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可區(qū)分為：
1.腫塊型：好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。
2.浸潤型：容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。
3.潰瘍型：其特點(diǎn)是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，是結(jié)腸癌常見類型。
顯微鏡下組織學(xué)分類較常見的為：①腺癌：占結(jié)腸癌的大多數(shù)。②粘液癌：預(yù)后較腺癌差。③未分化癌：易侵入，血管和淋巴管，預(yù)后最差。
二、臨床病理分期
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我國補(bǔ)充的Dukes分期法 |
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分期 |
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病灶擴(kuò)散范圍 |
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DukesA |
0 |
病灶局限于粘膜層 |
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1 |
病灶侵犯于粘膜下層 |
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2 |
病灶侵犯于粘膜肌層，但未穿透漿膜 |
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DukesB |
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病灶穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 |
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DukesC |
1 |
病灶穿透腸壁，轉(zhuǎn)移至癌腫附近腸旁淋巴結(jié) |
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2 |
病灶穿透腸壁，轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié) |
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DukesD |
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伴遠(yuǎn)處或腹腔轉(zhuǎn)移，廣泛浸潤無法切除 |
三、★(曾經(jīng)考過)臨床表現(xiàn)
取決于腫瘤的部位、大小和轉(zhuǎn)移情況
1、右半結(jié)腸癌：以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)。腸梗阻出現(xiàn)時(shí)間晚。
2、左半結(jié)腸癌：以大便習(xí)慣改變、膿血便和腸梗阻為顯著。血便易誤診為痔，且這些病人常合并有痔。膿血便和直腸刺激癥易誤診為慢性菌痢或腸炎。診斷中要注意指檢。
四、治療原則 是以手術(shù)切除為主的綜合治療。
結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)：右側(cè)結(jié)腸癌作右半結(jié)腸切除，一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時(shí)，一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，再二期手術(shù)行根治性切除。
第五節(jié) 直腸癌
一.病因和病理
1.病因：不清楚。
�、俑咧叩鞍资澄�-糞便中甲基膽蒽物質(zhì)增多，誘發(fā)直腸癌
�、谥蹦c慢性炎癥：粘膜反復(fù)破壞、修復(fù)而癌變。
�、郯┣安∽儯喝缰蹦c腺瘤，尤其絨毛狀腺瘤易惡變。
2.大體分型
�、贊冃停赫�50%以上。中心凹陷、邊緣隆起。分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早。
�、谀[塊型：又稱髓樣癌，菜花型癌。預(yù)后較好。
�、郦M窄型：又稱硬癌或浸潤型癌。分化程度低，轉(zhuǎn)移早, 預(yù)后差。
3.組織學(xué)分類：
①腺癌：占75-85%。進(jìn)一步分為乳頭狀腺癌和管狀腺癌。癌細(xì)胞排列成腺管或腺泡狀。
②粘液腺癌：10-20%，由分泌粘液的癌細(xì)胞構(gòu)成，惡性程度較高。
③未分化癌：癌細(xì)胞彌漫成片狀或團(tuán)塊狀，惡性程度高、預(yù)后最差。
�、芷渌瑚[狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤，少見。
4.臨床病理分期
Duckes 分期(1935年)
A期：癌腫浸潤未超出漿膜層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
B期：癌腫超出漿膜層，但能整塊切除，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
C期：癌腫浸潤腸壁全層，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
C1期：癌灶附近腸管及系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
C2期：系膜動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
D期：癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、或局部嚴(yán)重浸潤或淋巴結(jié) 廣泛轉(zhuǎn)移， 不能根治性切除。
5.擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移
�、僦苯咏䴘櫍貉啬c壁周徑并向深層生長。浸潤一圈約需1-2年→穿透腸壁、侵入鄰近組織，如子宮、膀胱、前列腺、精囊腺陰道等。
②淋巴轉(zhuǎn)移：上段直腸癌向上轉(zhuǎn)移。沿直腸上A、腸系膜下A、腹主A周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。逆行轉(zhuǎn)移少見。下段直腸癌向上和側(cè)方轉(zhuǎn)移。側(cè)方經(jīng)直腸下A淋巴結(jié)達(dá)髂內(nèi)淋巴結(jié)。齒狀線附近的癌腫可向上、側(cè)、下方轉(zhuǎn)移。下方轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)。
�、垩修D(zhuǎn)移：沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟、由髂靜脈轉(zhuǎn)移至肺、骨和腦等。
�、芊N植轉(zhuǎn)移：機(jī)會(huì)少。
二.★臨床表現(xiàn)
1.直腸刺激癥狀：便意頻繁、排便不盡感
2.腸腔狹窄癥狀：大便變細(xì)、有壓痕、不全，腸梗阻表現(xiàn)。
3.癌腫破潰感染癥狀：大便帶血及粘液、甚至膿血便。
4.癌腫轉(zhuǎn)移癥狀
三.診斷
1.直腸指檢：75%以上直腸癌均可作直腸指檢觸及。需查清癌腫部位、與肛緣距離、癌腫大小、固定程度等。
2.內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡。
3.鋇劑灌腸：用于排除直腸、結(jié)腸多發(fā)癌和息肉病。
4.CT檢查：可了解直腸癌盆腔擴(kuò)散情況、如有無侵犯膀胱、子宮及盆腔、有無肝轉(zhuǎn)移。
5.腫瘤標(biāo)記物測(cè)定：有價(jià)值者為CEA(癌胚抗原)其水平與Dukes分期成正相關(guān)。CEA主要用于監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和判斷預(yù)后。
6.其他檢查：
①低位直腸癌伴腹股溝淋巴腫大、應(yīng)作活檢;
②直腸前壁腫瘤女性病人應(yīng)作陰道檢查。男性病人應(yīng)行膀胱鏡檢查。
四.治療
1.手術(shù)治療
�、俑箷�(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))
適應(yīng)癥：適用于腹膜返折以下，距肛緣不足5cm的直腸癌。
范圍: 乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門周圍5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部括約肌。于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸造口。處理好保肛與保命的關(guān)系。
�、诮�(jīng)腹直腸癌切除術(shù)：術(shù)后便次增多
適應(yīng)癥：適用于距肛緣5cm以上的直腸癌。
范圍：上端同Miles手術(shù)、下端切緣距癌腫下緣3cm以上。
�、劢�(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)(Hartmann手術(shù))。
適應(yīng)癥：病人情況差，不能耐受Miles 手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)。
④后盆腔清掃：直腸癌根治-并切除子宮。
⑤全盆腔清掃：直腸癌根治、并切除膀胱、子宮。
⑥乙狀結(jié)腸雙腔造口：適用于晚期直腸癌、發(fā)生排便困難或腸梗阻。
2.放射治療
�、傩g(shù)前放療：可提高手術(shù)切除率
②術(shù)后放療：適用于晚期病人，手術(shù)未達(dá)到根治或術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病人。
3.化療
除Dukes A期行根治性切除術(shù)后無需化療外，其他病人均應(yīng)化療，以提高術(shù)后5年生存率。常用5Fu+絲裂霉素
4.其他治療：包括免疫治療、液氮冷凍或氬氦刀冷凍治療等。
第六節(jié) 肛裂
肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。方向與肛管縱軸平行，絕大多數(shù)肛裂位于肛管的后正中線上，也可在前正中線上，側(cè)方出現(xiàn)肛裂極少。
臨床表現(xiàn)：肛裂病人有典型的臨床表現(xiàn)，即疼痛、便秘和出血。
診斷：依據(jù)典型的臨床病史、肛門檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的肛裂★“三聯(lián)征”( 肛裂、“前哨痔”、乳頭肥大常同時(shí)存在.稱為肛裂“三聯(lián)征”)，不難作出診斷。
第七節(jié) 直腸肛管周圍膿腫
一、定義：直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。
二、臨床表現(xiàn)
1.肛門周圍膿腫 肛門周圍皮下膿腫最常見，主要癥狀為肛周持續(xù)性跳動(dòng)性疼痛，行動(dòng)不便，坐臥不安，全身感染性癥狀不明顯。病變處明顯紅腫，有硬結(jié)和壓痛，膿腫形成可有波動(dòng)感，穿刺時(shí)抽出膿液。
2.坐骨肛管間隙膿腫 又稱坐骨直腸窩膿腫，發(fā)病時(shí)患側(cè)出現(xiàn)持續(xù)性脹痛，逐漸加重，繼而為持續(xù)性跳痛，坐立不安，排便或行走時(shí)疼痛加劇，可有排尿困難和里急后重。 3.骨盆直腸間隙膿腫 又稱骨盆直腸窩膿腫，早期就有全身中毒癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身疲倦不適。局部表現(xiàn)為直腸墜脹感，便意不盡，排便時(shí)尤感不適，常伴排尿困難。
三、治療
1.非手術(shù)治療：①抗生素治療：選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素。②溫水坐浴。③局部理療。④口服緩瀉劑或石蠟油以減輕排便時(shí)疼痛。
2.手術(shù)治療：膿腫切開引流是治療直腸肛管周圍膿腫的主要方法。
第八節(jié) 肛瘺
肛瘺是指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個(gè);外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)。
▲病因和病理
1.繼發(fā)于直腸肛管周圍膿腫
2.繼發(fā)于肛管外傷感染
3.繼發(fā)于結(jié)核、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、惡性腫瘤。
瘺管周圍為致密性的纖維組織，腔內(nèi)為炎性肉芽組織。
臨床表現(xiàn) 瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物為主要癥狀。
治療 肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。
原則是：剖開瘺管、敞開創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。防止肛門括約肌損傷，避免瘺的復(fù)發(fā)。
1.瘺管切開術(shù)：適用于低位肛瘺;
2.掛線療法：適用于低位瘺或高位單純性瘺。
3.肛瘺切除術(shù)：適用于低位單純瘺。
第九節(jié) 痔
★痔：是直腸下段粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血，擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)。
病因
1.肛墊下移學(xué)說
2.靜脈曲張學(xué)說
3.其它因素
分類和臨床表現(xiàn) 痔根據(jù)其所在部位不同分為三類。
1.內(nèi)痔的臨床表現(xiàn)與分度 內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出。無痛性間歇性便后出鮮血是內(nèi)痔的常見癥狀。
2.外痔 如發(fā)生血栓形成及皮下血腫則有劇痛。血栓性外痔最常見。
3.混合痔 表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀可同時(shí)存在。混合痔逐漸加重，呈環(huán)狀脫出肛門外，脫出的痔塊在肛周呈梅花狀時(shí)，稱為環(huán)狀痔。
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