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2017年衛(wèi)生資格內(nèi)科主治輔導(dǎo)知識(shí)點(diǎn)
內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)�？�，幾乎是所有其他臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，亦有醫(yī)學(xué)之母之稱。接下來應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家編輯整理了2017年衛(wèi)生資格內(nèi)科主治輔導(dǎo)知識(shí)點(diǎn)，希望對(duì)大家考試有所幫助。
氟中毒的發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)
病因：
慢性氟骨癥骨病是頗常見的病。其致病原因是由于過量的氟慢性長(zhǎng)期地進(jìn)入人體。進(jìn)入人體的途徑是通過消化道或呼吸道。引起慢性氟骨癥的常見原因是：
食水水源污染
例如：泉水，特別是溫泉水含氟量過高。食用水含氟濃度在1×10-6以下是安全的，長(zhǎng)期食用超過1×10-6含氟水就可能引起慢性氟骨癥。居民為了節(jié)省燃料，常有將溫泉水煮飯、燒湯、沖茶，為雞、鴨脫毛，將蔬菜燙至半熟等，均造成污染。
燒煤烘干糧食
因煤含氟，致使食物污染。
冶煉工業(yè)
有些原料含氟，致使在冶煉過程中空氣污染。
氟化物用于治療
發(fā)病機(jī)制：
氟經(jīng)消化道或呼吸道進(jìn)入人體后，經(jīng)血液循環(huán)散布全身，引起各種變化。
1.氟在血漿中與鈣離子和鎂離子結(jié)合，可使血中的鈣離子和鎂離子濃度下降。于是有手足搐搦、肌肉痙攣、肌肉疼痛等癥狀。再者，凡是要依賴鈣離子或鎂離子幫助方起作用的酶均受到抑制。因此，許多代謝過程均受到影響。
2.氟離子的影響 氟離子對(duì)細(xì)胞質(zhì)是毒物，可影響了細(xì)胞的功能，并可作用于骨骼的磷灰石，取代其羥基，因而影響骨代謝，使骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)硬化，或兩者的混合型，使骨骼疼痛、骨折、變形。牙齒在生長(zhǎng)期間易受氟的影響，引起氟斑牙。
氟中毒的臨床表現(xiàn)：
氟中毒的主要臨床表現(xiàn)是腰腿關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵直，骨骼變形以及神經(jīng)根、脊髓受壓迫的癥狀和體征。
患者常訴說脊柱和四肢關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，靜止時(shí)加重，活動(dòng)后可緩解，關(guān)節(jié)無紅腫熱等炎癥表現(xiàn)。神經(jīng)根受壓者疼痛加劇，如刀割或閃電樣劇痛，拒觸碰或扶持。病情嚴(yán)重時(shí)，關(guān)節(jié)、脊柱固定、脊柱側(cè)彎，佝僂駝背或四肢僵直，以至生活難以自理。脊髓或神經(jīng)根受壓者四肢或雙下肢感覺麻木，醫(yī)/學(xué)教育網(wǎng)搜集整理軀干有被束縛感，疼痛，可伴肢體截癱，以致蜷曲在床，咳嗽和翻身引起劇烈疼痛�；颊叨嗨烙诼誀I(yíng)養(yǎng)障礙或其他嚴(yán)重合并癥。
患者常有全身肌肉疼痛、頭暈、心悸、無力、困倦及食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉或便秘等癥狀，并有肌肉萎縮、肌電圖改變，累及甲狀腺、腎上腺、性腺及晶狀體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，可引起相應(yīng)癥狀和體征。曾觀察了37例病人血清游離氟、甲狀腺激素、TSH濃度，發(fā)現(xiàn)氟骨癥病人血清T4及T3顯著低于正常對(duì)照組，TSH顯著高于正常對(duì)照組.T3濃度及T3/T4比值，與血清游離氟濃度呈顯著負(fù)相關(guān)，故認(rèn)為氟骨癥可以降低甲狀腺功能。并與血氟含量有關(guān)。
一般女性氟中毒患者的癥狀較男性為重。飲水氟含量在10mg/L以上的地區(qū)，脊柱僵直的女性患者可達(dá)50%，男性僅7%，脊柱側(cè)彎。駝背或癱瘓的女性為22.2%，男性為7%。這種性別差別，可能與妊娠、生育、哺乳等有關(guān)，而且女性接觸燃煤污染的空氣較多。氟中毒的病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年。
重癥肌無力病史采集
(一)本病可發(fā)生于任何年齡，但多見于兒童及青少年。
(二)起病隱襲，主要表現(xiàn)在某些橫紋肌在活動(dòng)后異常地易于疲勞，早輕晚重，眼外肌受累最為常見，次為延髓肌，再次為頸肌、肩帶肌、上肢肌、軀干肌和下肢肌，或全身肌肉同時(shí)受累。兒童肌無力幾乎100%的病例均以眼肌受累為主，眼瞼下垂，復(fù)視或眼球運(yùn)動(dòng)不能;成人可有眼肌型、延髓型、脊髓肌型和全身肌無力型。特點(diǎn)是早上或休息時(shí)可減輕，勞累和下午可加重。
(三)重癥肌無力危象：系指延髓肌、呼吸肌的進(jìn)行性無力，以致不能維持正常的通氣功能的危急狀態(tài)。
1、在感染、外傷、分娩或突然停用(新斯的明)藥后引起的，稱為重癥肌無力的肌無力危象;
2、在服用過量的(新斯的明類)抗膽鹼酯酶藥后引起的稱為重癥肌無力的膽鹼能危象(或新斯的明性危象)。后一種危象除有肌無力性危象的呼吸、吞咽、咳嗽等癥狀外，尚有乙酰膽鹼積蓄過多的毒蕈鹼樣和煙鹼樣等癥狀。
化膿性腦膜炎治療原則
一般治療：
注意水電解質(zhì)平衡;有高熱、抽搐者應(yīng)作相應(yīng)處理。
抗感染：
目前抗菌素種類繁多，在病原菌查明前根據(jù)情況可選用1～2種抗生素系統(tǒng)治療。常用的抗生素為 青霉素G、氯霉素、磺胺嘧啶、頭孢菌素類等;
降顱壓常用的藥物為甘露醇、速尿及高滲糖，可根據(jù)情況單獨(dú)使用或聯(lián)合使用。
如腦膿腫已形成或出現(xiàn)阻塞性腦積水則考慮手術(shù)方法治療。
內(nèi)分泌紊亂分類
人體會(huì)分泌75種以上的激素，它們?cè)谌梭w中扮演著各自的角色。
21-22歲是青春的巔峰時(shí)期，也是內(nèi)分泌系統(tǒng)功能最頂峰的時(shí)期。
從25歲開始，體內(nèi) 荷爾蒙的分泌量便以每10年下降15%的速度逐年減少，人體各器官組織開始老化萎縮，皮膚明顯黯淡，精神不佳。
60歲時(shí)，荷爾蒙分泌量只有年輕時(shí)的1/5 左右
失認(rèn)癥
失認(rèn)癥是腦損害患者并無視覺、聽覺、體感和智能障礙，不能通過某種感覺辨認(rèn)以往熟悉的物體，但通過其它感覺可辨認(rèn)，如患者看到手表不知何物，觸摸外形或聽表聲卻可知。
臨床類型及表現(xiàn)：
1.視覺失認(rèn)：看到原來熟悉的物品不認(rèn)識(shí)，不能命名。如物品失認(rèn)、面孔失認(rèn)，為后枕葉、紋狀體周圍區(qū)和角回病變。
2.聽覺失認(rèn)：聽力正常卻不能辨別原來熟悉的聲音。為顳葉病變。
3.觸覺失認(rèn)：深淺感覺正常，但通過觸摸不能辨別原來熟悉的物體。雙側(cè)頂葉角回、緣上回病變。
4.體象障礙：患者視覺、本體覺正常，但對(duì)軀體各個(gè)部位的存在、空間位置及各組成部分的關(guān)系不能認(rèn)識(shí)，表現(xiàn)自體部位失認(rèn)、一側(cè)肢體忽視、病覺缺失和幻肢癥等。非優(yōu)勢(shì)半球(右側(cè))頂葉病變。
5.Gerstmann綜合征：表現(xiàn)雙側(cè)手指失認(rèn)、肢體左右失定向、失寫和失算。為優(yōu)勢(shì)半球頂葉角回病變。
鋇及其化合物中毒
臨床表現(xiàn)：
(1)消化道刺激癥狀：經(jīng)消化道中毒者，迅速出現(xiàn)劇烈惡心嘔吐、上腹痛及腹瀉等明顯的消化道刺激癥狀，口中有金屬味，口腔黏膜、牙齦及舌苔可染上藍(lán)綠色，同時(shí)可伴流涎，口腔、食管及胃部有燒灼感，吐瀉物于暗處檢查亦可顯藍(lán)綠色，嚴(yán)重者甚至有嘔血和便血，伴腹絞痛及脫水，重者有出冷汗、脈細(xì)等休克表現(xiàn)。經(jīng)皮或由銅器械吸收中毒者消化道中毒癥狀輕微。
(2)溶血及肝腎損害：2～3日后，患者出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、急性溶血性貧血和黃疸，后者由肝細(xì)胞損害和溶血引起，同時(shí)有血紅蛋白尿，重者尚有腎小管壞死，加上血紅蛋白與紅細(xì)胞碎片對(duì)腎小管的堵塞作用，可出現(xiàn)少尿、無尿、尿毒癥等急性腎衰竭，成為急性銅鹽中毒的重要死因。
(3)實(shí)驗(yàn)室檢查 除急性血管內(nèi)溶血、黃疸和肝腎功能損害的相應(yīng)改變外，血清銅(正常參考值0.015～0.035 mmol/L)、血清銅藍(lán)蛋白(正常參考值免疫擴(kuò)散法150～600 mg/L)及尿銅(正常參考值0～0.8 &mol/L)均明顯升高
急診處理：
1.經(jīng)口誤服中毒，可于洗胃前先給1%黃血鹽溶液20 ml內(nèi)服，使生成難溶的亞鐵氰化銅;或者用0.1%黃血鹽600 ml加入洗胃液，以幫助解毒。洗胃后再給蛋清、牛乳等保護(hù)胃黏膜，無腹瀉的病例可予鹽類瀉劑導(dǎo)瀉。
2.解毒劑治療 可選用依地酸鈣鈉或青霉胺等促進(jìn)銅的排泄，但已經(jīng)發(fā)生急性血管內(nèi)溶血者暫不宜使用，具體用法及劑量可參閱“總論第十二章”。螺旋內(nèi)酯固醇可增加銅自膽汁排泄，也可試用，劑量為每次40 mg，每日3次。
3.對(duì)癥治療 腹痛者可使用抗膽堿藥解除平滑肌痙攣，如阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射，吐、瀉應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液并維持電解質(zhì)和酸堿平衡，發(fā)生休克者除補(bǔ)液外，尚應(yīng)按總論第七章治療，作抗休克處理。發(fā)生急性血管內(nèi)溶血和黃疸應(yīng)早期短程大劑量使用糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)尚應(yīng)早期作換血治療，同時(shí)應(yīng)注意堿化尿液(口服碳酸氫鈉8～12g/d)，防止腎小管堵塞。
4.已發(fā)生急性腎衰竭者生命垂危，應(yīng)盡早使用血液凈化療法，血液透析和血液灌流可同時(shí)并舉。近來的經(jīng)驗(yàn)是交替或結(jié)合使用該兩項(xiàng)治療措施，效果較好
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