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考試輔導(dǎo)

內(nèi)科診療技術(shù)與常規(guī)知識(shí)點(diǎn):動(dòng)脈血?dú)夥治?/h1>
時(shí)間:2025-05-09 18:44:02 考試輔導(dǎo) 我要投稿

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內(nèi)科診療技術(shù)與常規(guī)知識(shí)點(diǎn):動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

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內(nèi)科診療技術(shù)與常規(guī)知識(shí)點(diǎn):動(dòng)脈血?dú)夥治?/></p>
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	  <strong>【概述】</strong></p>
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	  動(dòng)脈血?dú)夥治鱿抵笐?yīng)用血?dú)夥治鰞x測(cè)定動(dòng)脈血液的pH、PC02和P02值,并計(jì)算出HCO3(AB)、SB、BB、BE、TC02參數(shù)。其作用主要有以下2個(gè)。</p>
<p>
	  1.判斷呼吸功能動(dòng)脈血?dú)夥治鲋凳桥袛嗪粑ソ咦羁陀^的指標(biāo)。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋悼梢耘袛嘤袩o缺氧、評(píng)價(jià)缺氧程度,并可將呼吸衰竭分I型和Ⅱ型。</p>
<p>
	  (1)I型呼吸衰竭其標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣的條件下,PaC02正;蛳陆,Pa02<8.00kPa(60mmHg)。</p>
<p>
	  (2)Ⅱ型呼吸衰竭其標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣的條件下,:PaCO:>6.67kPa(50mm}tg)Pa02<8.00kPa(60mmHg)。</p>
<p>
	  2.判斷酸堿失衡</p>
<p>
	  (1)單純性酸堿失衡:呼吸性酸中毒(呼酸)、呼吸性堿中毒(呼堿)、代謝性酸中毒(代酸)和代謝性堿中毒(代堿)。</p>
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	  (2)混合型酸堿失衡</p>
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	 、賯鹘y(tǒng)認(rèn)為有四型:呼酸并代酸、呼酸并代堿、呼堿并代酸和呼堿并代堿。</p>
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	  ②新的進(jìn)展:混合性代酸(高AG代酸+高Cl- 性代酸)、代堿并代酸包括代堿并高AG代酸和代堿并高Cl一性代酸、三重酸堿失衡(triple acid base disorders,TABD)包括呼酸型三重酸堿失衡和呼堿型三重酸堿失衡。</p>
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	 <strong> 【適應(yīng)證】</strong></p>
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	  動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查適用于臨床各科的危重患者。動(dòng)態(tài)動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)對(duì)于判斷危重患者的呼吸功能和酸堿失衡類型、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后均有重要作用。</p>
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	 <strong> 【禁忌證】</strong></p>
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	  動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查無絕對(duì)禁忌證。但在動(dòng)脈穿刺采血完成,拔針后應(yīng)緊按動(dòng)脈穿刺部位3~5min,防止采血部位出血,特別對(duì)有嚴(yán)重出血傾向的危重患者更應(yīng)注意采血部位的局部出血。</p>
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	 <strong> 【操作方法】</strong></p>
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	  1.樣品的采集與保存</p>
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	  (1)樣品的采集</p>
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	 、贅悠凡杉闹饕螅汉侠淼牟裳课;嚴(yán)密隔絕空氣;患者處于安靜狀態(tài)下的抗凝血;抽血后立即送檢;病情許可,最好停止吸氧30min后再取血,否則應(yīng)注明吸人氧濃度。</p>
<p>
	 、诓裳课慌c方法:采血前囑患者安靜,避免緊張及呻吟,以免PaCO2下降。首選的采血部位為股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈。為避免肝素對(duì)血樣的稀釋而影響血?dú)饨Y(jié)果,最好用肝素化的干注射器抽血。但此法較繁瑣,目前臨床上常用消毒肝素液(用生理鹽水配成1000U/m1)-2ml注射器內(nèi)壁并充滿注射器的死腔(肝素含量為40-50U),當(dāng)針刺人動(dòng)脈后,借助于動(dòng)脈壓力足以推動(dòng)針芯使動(dòng)脈血自動(dòng)進(jìn)人含肝素液的注射器內(nèi),原則上不必抽吸。一般取血1-2ml后即在針頭上加蓋塞子,做到嚴(yán)密隔絕空氣,立即送檢。如有空氣混入,會(huì)影響測(cè)定結(jié)果。動(dòng)脈化毛細(xì)血管血,可取血于指尖、耳垂或足跟,但目前臨床上較少采用。</p>
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	  (2)樣品的保存:采血后應(yīng)盡快進(jìn)行測(cè)定。原則上樣品應(yīng)在抽取后20min內(nèi)進(jìn)行測(cè)定,如果需要放置,則應(yīng)置于碎冰塊中(0℃)或放置冰箱內(nèi),但不應(yīng)超過2h。</p>
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	  2.靜脈血取代動(dòng)脈血行血?dú)夥治龅目尚行?血?dú)夥治鲈瓌t上應(yīng)采用動(dòng)脈血,但在臨床上?捎龅交颊邉(dòng)脈穿刺困難,特別是嬰幼兒,此時(shí)往往用靜脈血取代動(dòng)脈血測(cè)定。但必須牢記靜脈血?dú)夥治鲋荒苡糜谂袛嗨釅A失衡,不能用于判斷呼吸功能。其理由為:①動(dòng)、靜脈血pH、PaCO2、HCO- 有明顯替代關(guān)系,即靜脈血pH較動(dòng)脈血pH低0.03-0.05,靜脈血PaCO2較動(dòng)脈血PaC02高0.667-0.933kPa(5-7mmHg),動(dòng)、靜脈血HCO- 大致相等;②靜脈血PaCO2不僅受呼吸功能影響,而且受循環(huán)功能影響,當(dāng)微循環(huán)障礙時(shí),血液在毛細(xì)血管停留時(shí)間延長(zhǎng),組織利用氧增加,回到靜脈血PaOz可明顯下降,此時(shí)可表現(xiàn)為動(dòng)脈血PaO:正常,而靜脈血PaO2明顯下降。</p>
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	  3.記錄患者的體溫和吸氧濃度 患者體溫可影響pH、PaCO2和PaO2測(cè)定值。特別是低溫麻醉手術(shù)時(shí),測(cè)定值必須加以校正。吸氧濃度可影響PaO2值,醫(yī)師判斷時(shí)應(yīng)考慮到吸氧對(duì)氧分壓的影響。</p>
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	 <strong> 【正常值及臨床意義】</strong></p>
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	  1.常用的判斷酸堿失衡指標(biāo)</p>
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	  (1)pH:是反映體液總酸度的指標(biāo),受呼吸和代謝因素共同影響。正常值:動(dòng)脈血7.35"-'7.45,平均值7.40,靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03"-0.05。pH<7.35時(shí)為酸血癥;pH>7.45時(shí)為堿血癥。</p>
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	  (2)PaCO2:血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱為PaCO2。正常值動(dòng)脈血4.67~6.00kPa(35~45mmHg),平均值5.33kPa(40mmHg)。靜脈血較動(dòng)脈血0.667-0.933kPa (5"-7mmHg)。它是判斷酸堿失衡中呼吸因素的主要指標(biāo)。當(dāng)PaCO。>6.00kPa(45mmHg)時(shí),應(yīng)考慮有呼酸或代堿的呼吸代償;當(dāng)PaCO。<4.67kPa(35mmHg)時(shí),應(yīng)考慮為呼堿或代酸的呼吸代償。</p>
<p>
	  (3) HCO3--即實(shí)際碳酸氫鹽(actualbicarbonate,AB):是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿HCO3-值。正常值22-27mmol/L,平均值24mmol/L,動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等。它是反映酸堿失衡代謝因素的指標(biāo)。HCO3-<22mmol/L,見于代酸或呼堿代償;HCO3->27rnmol/L,見于代堿或呼酸代償。</p>
<p>
	  (4)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB):在標(biāo)準(zhǔn)條件下[PaC02 5.33kPa(40mmHg)、Hb完全飽和、溫度370得的HCO3-值。它是反映酸堿失衡中代謝因素的指標(biāo)。正常值22~27mmol/L,平均值24mm01/L。正常情況下AB=SB;AB增高>SB增高見于代堿或呼酸代償;AB降低</p>
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	  (5)緩沖堿(buffer base,BB):體液中所用緩沖陰離子總和,包括HCO3-、Pr-、Hb-。血漿緩沖堿(BBp)= HCO3-+Pr-=41mmol/L,全血緩沖堿(BBb)=HCO3--+Pr一+Hb= 47.3mmol/L。</p>
<p>
	  (6)堿剩余(base excess,BE):它是表示標(biāo)準(zhǔn)條件下血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量。正常范圍±3mmol/L,平均為0。BE正值時(shí)表示緩沖堿增加;BE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失(base defect,BD)。它是反映酸堿失衡中代謝性因素的指標(biāo)。</p>
<p>
	  (7)總CO2量(TCO2):它是反映化學(xué)結(jié)合CO2量(24mmol/L)和物理溶解的CO2量(0.03×40—1.2mmot/L)。正常值一24+1.2—25.2mmol/L。其意義同HCO3-值。</p>
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	  2.常用判斷低氧血癥的參數(shù)</p>
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	  (1)氧分壓(P O2:):氧分壓是指血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)正常值10.7~13.3kPa(80"-100mmHg),其正常值隨著年齡增加而下降,預(yù)計(jì)PaO2值(mmHg)=102-0.33×年齡(歲)±10.0。靜脈血氧分壓(PvO:)正常值5.33kPa(40mmHg)。聯(lián)合應(yīng)用動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈血二氧化碳分壓可判斷呼吸衰竭。</p>
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	  (2)血氧飽和度(SO2):血氧飽和度是指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量與全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧含量之比(%)。動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2表示,正常范圍為95%~99%,動(dòng)脈血氧飽和度與動(dòng)脈血氧分壓間的關(guān)系即是氧離解曲線。</p>
<p>
	  (3)氧合指數(shù):氧合指數(shù)一PaO2/FqO2,正常值為53.3~66.7:kPa(400~500mmHg)。</p>
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	 <strong> 【酸堿失衡判斷方法】</strong></p>
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	  1.核實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有誤差 pH、PC()2和HCO3-。3個(gè)變量一定符合H—H公式(pH—PK+log≠‰)。若報(bào)告所示pH、PC()2和HCO3-值代人H—H公式,其等式不成立,必表明報(bào)告有誤差,須重新測(cè)定。</p>
<p>
	  2.分清原發(fā)與繼發(fā)(代償)變化以及機(jī)體代償水平 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律:</p>
<p>
	  (1)HCO3-、PaC02任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化,即原發(fā)HCO3-升高,必有代償?shù)腜aCO:升高;原發(fā)HCO3-下降,必有代償PaCO2下降。反之亦相同。</p>
<p>
	  (2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化。</p>
<p>
	  根據(jù)上述代償規(guī)律,可以得出以下3個(gè)結(jié)論:①原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿抑或偏酸。②HCO3-和PaCOz呈相反變化;必有混合性酸堿失衡存在。③PaCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH正常,應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在。一般而言,單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果pH<7.40,提示原發(fā)失衡可能為酸中毒;pH>7.40,原發(fā)失衡可能為堿中毒。</p>
<p>
	  3.確定有無酸堿失衡及其類型 如存在酸堿失衡應(yīng)進(jìn)一步確定是單純性還是混合性酸堿失衡,然后再確定酸堿失衡類型:</p>
<p>
	  (1)PaC02升高同時(shí)伴HCO3-下降,肯定為呼酸合并代酸。</p>
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	  (2)PaC02下降同時(shí)伴HCO3-升高,肯定為呼堿并代堿。</p>
<p>
	  (3)PaC()2和HCO3-同時(shí)升高或下降,可采用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來判斷。</p>
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	  4.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m然對(duì)于酸堿失衡的判斷十分重要,但臨床上不應(yīng)單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告作出診斷,為使診斷符合患者的情況,必須結(jié)合臨床診斷、其他檢查特別是電解質(zhì)測(cè)定及多次動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。</p>
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