2017年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試重要考點
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第三產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)
胎兒娩出后，子宮容積突然明顯縮小，胎盤不能相應(yīng)縮小而與子宮壁發(fā)生錯位而剝離。剝離面出血，形成胎盤后積血;子宮繼續(xù)收縮，增加剝離面積，使胎盤完全剝離排出。胎盤剝離征象有：
�、賹m體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段被擴(kuò)張，宮體呈狹長形被推向上，宮底升高達(dá)臍上;
�、趧冸x的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的臍帶段自行延長;
③陰道少量流血。
④用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮;
不孕癥
夫婦任何一方或雙方，有全身性或性器官疾病者，均能導(dǎo)致不孕。
女方不孕的主要原因為：
(一)全身性疾病嚴(yán)重慢性病及內(nèi)分泌失調(diào)等。
(二)生殖器官疾病為不孕癥的最常見原因。
1.發(fā)育異常子宮發(fā)育不良及畸形，先天性無陰道、陰道橫膈等可影響性交或阻礙精子的進(jìn)入。
2.炎癥陰道炎、宮頸炎，將改變陰道酸鹼度，不適于精子生存，子宮內(nèi)膜炎可影響受精卵著床;輸卵管炎引起的管腔閉塞將妨礙受精。
3.腫瘤子宮肌瘤有時可堵塞或壓迫輸卵管，減少受孕機(jī)會;粘膜下肌瘤及壁間肌瘤可引起內(nèi)膜變化，妨礙受精卵植入。
4.卵巢功能障礙主要為不排卵，或黃體功能不良。
母兒血型不合|病因
新生兒溶血病是指由于母子血型不合，母親體內(nèi)產(chǎn)生與胎兒血型抗原不配的血型抗體，這種抗體通過胎盤進(jìn)入到胎兒體內(nèi)引起同族免疫性溶血，常見Rh血型系統(tǒng)和ABO血型系統(tǒng)的血型不合。新生兒期其他導(dǎo)致溶血的原因還有紅細(xì)胞酶或紅細(xì)胞膜的缺陷，這些都有專有的名稱，只有血型不合的溶血稱為新生兒溶血病。
病因：母親和胎兒間Rh血型不合和ABO血型不合是新生兒溶血病的主要病因。胎兒的血型是由父母雙方?jīng)Q定的。如果胎兒從父親遺傳來的血型抗原是母親所沒有的，胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體后使母親產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，這些抗體再通過胎盤進(jìn)入到胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致抗原抗體的免疫反應(yīng)，發(fā)生溶血。
預(yù)防過期妊娠
1.在未懷孕的前6個月，“孕婦”便應(yīng)及時記錄每次的月經(jīng)周期，以便能推算出較準(zhǔn)確的預(yù)產(chǎn)期。在停經(jīng)后2個月，便應(yīng)去醫(yī)院檢查，以后定期產(chǎn)前檢查，尤其在孕36周以后每周至少做一次產(chǎn)前檢查。
2.實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理，推廣使用孕產(chǎn)婦保健手冊，選擇對母兒有利的分娩方式，進(jìn)行有計劃地適時終止妊娠可減少過期妊娠的發(fā)生率。
3.準(zhǔn)確診斷過期妊娠，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)在仔細(xì)核對預(yù)產(chǎn)期，結(jié)合B超羊水監(jiān)測、胎心監(jiān)測等基礎(chǔ)上，對所有達(dá)41周妊娠均應(yīng)盡早采取引產(chǎn)措施，及時終止妊娠，以減少過期產(chǎn)和胎兒過熟所致的圍產(chǎn)兒病率和死亡率。
4.孕婦也可以自測胎動，如果12小時內(nèi)胎動數(shù)少于20次，說明胎兒異常;少于10次，說明胎兒已很危險，應(yīng)立即求醫(yī)。如果確診為過期妊娠，應(yīng)由醫(yī)生及時引產(chǎn)。
過期妊娠產(chǎn)時處理
過期妊娠時，胎兒雖有足夠儲備力，足以保證產(chǎn)前監(jiān)護(hù)試驗正常，但臨產(chǎn)后宮縮應(yīng)激力的顯著增加超過其儲備力，出現(xiàn)隱性胎兒窘迫甚至死亡，對此應(yīng)有足夠認(rèn)識。適時應(yīng)用胎兒監(jiān)護(hù)儀，及時發(fā)現(xiàn)問題，采取應(yīng)急措施。適時選擇刮宮產(chǎn)結(jié)束分娩挽救胎兒。
剖宮產(chǎn)指征有：
(1)引產(chǎn)失敗;
(2)產(chǎn)程長，胎先露部下降不滿意;
(3)產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒窘迫征象;
(4)頭盆不稱;
(5)巨大兒;
(6)臀先露伴骨盆輕度狹窄;
(7)高齡初產(chǎn)婦;
(8)破膜后羊水少、黏稠、糞染。
產(chǎn)程中為避免胎兒缺氧，應(yīng)給產(chǎn)婦吸氧，靜脈滴注葡萄糖液，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，對可疑畸胎者行B型超聲檢查，并做好搶救胎兒的一切準(zhǔn)備。過期妊娠時，常伴有胎兒窘迫、羊水糞染，分娩時應(yīng)做相應(yīng)準(zhǔn)備。要求在胎肩娩出前用負(fù)壓吸球或吸痰管吸凈胎兒鼻咽部分泌物，對于分娩后胎糞超過聲帶者應(yīng)用喉鏡直視下吸出氣管內(nèi)容物，并做詳細(xì)記錄。過期兒病率和死亡率均高，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理新生兒窒息、脫水、低血容量及代謝性酸中毒等并發(fā)癥。
妊娠產(chǎn)前處理
已確診過期妊娠，若有下列情況之一應(yīng)立即終止妊娠：
(1)宮頸條件成熟;
(2)胎兒≥4000g或IUGR;
(3)12小時內(nèi)胎動累計數(shù)<10次或NST為無反應(yīng)型，CST陽性或可疑時;
(4)持續(xù)低E/C比值;
(5)羊水過少(羊水暗區(qū)<3cm)或羊水糞染;
(6)并發(fā)中度或重度妊娠期高血壓疾病。
終止妊娠的方法應(yīng)酌情而定。宮頸條件成熟者應(yīng)人工破膜，破膜時羊水多而清，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩;宮頸條件未成熟者可用促宮頸成熟藥物，也可用縮宮素、前列腺素制劑引產(chǎn);出現(xiàn)胎盤功能不良或胎兒窘迫征象，不論宮頸條件成熟與否，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)盡快結(jié)束分娩。
過期妊娠臨床表現(xiàn)
過期妊娠時，對母兒影響較大。由于胎盤的病理改變致使胎兒窘迫或胎兒巨大造成難產(chǎn)，二者均使圍生兒死亡率及新生兒窒息發(fā)生率增高。對母體又因胎兒窘迫、頭盆不稱、產(chǎn)程延長，使手術(shù)產(chǎn)率明顯增加。因缺氧胎兒排出胎糞染及羊水、胎兒皮膚、羊膜和臍帶，出生時評分低，死亡率高。主要有以下6個常見癥狀。
1.懷孕期≥42周;
2.胎動較前減少;
3.宮底高度、腹圍較大或小于孕周;
4.超聲波提示羊水減少;
5.胎心電子監(jiān)護(hù)儀NST試驗出現(xiàn)異常;
6.尿雌三醇/24小時值偏低。
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