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2017年骨外科主治醫(yī)師考試內容：產癱
導語：產癱是指娩性臂叢神經損傷，是由于胎兒在分娩過程中因各種原因致頭肩分離作用而引起的臂叢神經牽拉性損傷。下面我們一起看看詳細內容。
【定義】即分娩性臂叢神經損傷，是由于胎兒在分娩過程中因各種原因致頭肩分離作用而引起的臂叢神經牽拉性損傷。英美文獻報道發(fā)病率為0.01-0.2%,我國尚無確切的統(tǒng)計調查資料。
【診斷依據】
一、病史 胎兒超重、胎位異常及難產史。
二、癥狀與體征
1 感覺異常：感覺遲鈍、感覺喪失
2 運動功能障礙：肩肘同時主動活動減弱或喪失或腕手同時主動活動減弱或喪失。諸關節(jié)被動活動可正常或輕度受限。
3 Horner征的存在。
4 由于產癱的病理機制與成人臂叢損傷不同，患兒常出現(xiàn)肩關節(jié)內收 內旋畸形，肩關節(jié)半脫位或脫位。
三、特殊檢查
肌電圖檢查：
1 完全損傷：無運動單位，電刺激無誘發(fā)電位。
2 嚴重損傷：無運動單位，電刺激有誘發(fā)電位。
3 有運動單位，但數(shù)量減少;運動誘發(fā)電位潛伏期延長，波幅下降，并有運動神經傳導速度減慢。
【征候分類】
Tassin(1984年)根據產癱病理解剖特點的四類分類法
第一型：頸5、6神經根損傷。肩外展、屈肘不能。通常第一個月內開始恢復，4-6個月可完全恢復。
第二型：頸5、6、7神經損傷。表現(xiàn)為肩外展、屈肘、伸腕不能。大多數(shù)病例從6周以后開始恢復，但6-8個月時可遺留肩關節(jié)的內收內旋畸形，6歲時有肱骨短縮2-3cm。
第三型：頸5、6、7、8胸1神經損傷。表現(xiàn)為全上肢癱瘓，但Horner征(-)。此型常遺留肩關節(jié)內收內旋攣縮畸形及肘關節(jié)30度的屈曲畸形。頸5、6神經通常為斷裂，但頸8胸1神經累及較輕，因此手工能在1歲以后仍可逐漸恢復正常。
第四型：頸5、6、7、8胸1神經損傷伴Horner征(十)。此型頸5、6、7神經經常為斷裂，頸8神經經常為撕脫，而胸1神經可為不全損傷，也可存在撕脫與斷裂的各種組合。
【治療】
一、 非手術治療：從產癱診斷后即教會父母作患肢的肩關節(jié)中立位被動外旋及上舉，每日3次，每次30分鐘，可預防或減輕肩關節(jié)的內收內旋攣縮畸形。上肢的其他關節(jié)也應每天全范圍主、被動活動，不使其僵硬。電刺激及神經營養(yǎng)藥物有促進神經再生的作用，可酌情使用。定期的肌電圖檢查，不僅有利于對自行恢復的監(jiān)測，而且也有利于神經的再生。
二、 手術治療
臂叢神經探查術
i. 適應癥：產癱經三個月保守治療，肩肘關節(jié)無任何功能改善，肌電圖提示有明顯的失神經電位，運動單位明顯減少者;或臨床上有明顯的Horner征(四型)，肌電圖提示有節(jié)前損傷者。
(2)操作方法：
鎖骨上橫切口，于前中斜角肌之間顯露臂叢神經根，在鎖骨水平可發(fā)現(xiàn)神經瘤位于頸5、6及上干的前后股之間。切斷前中斜角肌，探查頸7、8胸1神經根，若下三干神經根損害明顯，則向下延長切口，暴露頸8胸1及下干和臂叢全部結構。對于產癱性神經瘤，過去因有電傳導的特性而多采用神經松解術，但臨床實踐已證明其療效很不確定，目前已傾向于神經瘤切除神經移植修復。具體方案如下：頸5、6斷裂，頸5移植到上干后股，頸6移植到上干前股，副神經移植位于肩胛上神經;頸5、6斷裂，頸7撕脫，頸5 移植到后束，頸6移植到外側束，副神經移植位于肩胛上神經;頸5-7斷裂，頸8胸1撕脫，頸5 移植到后束，頸6移植到外側束，頸7移植于內側束，副神經移植位于肩胛上神經。若神經根為撕脫性損傷，則行叢外神經移位，可作膈神經移位于肌皮神經，副神經移位于肩胛上神經，及對側頸7神經移位(第一期)后再移位于正中神經或橈神經(第二期)。小兒不能同時用膈神經及肋間神經移位，以免影響呼吸功能。術后頭肩胸上肢石膏固定6周，此后拆除石膏進行康復訓練。
此外，對于6個月以上患兒，有明顯的肩內收、內旋攣縮畸形，經過一段時間體療無明顯改善，肩關節(jié)被動外旋明顯受限者，可采用肩胛下肌起點剝離術;對于2歲以上患兒肩關節(jié)外旋障礙或同時伴有肩關節(jié)外展內收肌的同步興奮或伴有明顯背闊肌攣縮，可行肩關節(jié)外展功能重建術。根據情況可行背闊肌起點移位重建屈肘功能或胸小肌移位重建屈肘功能;肱骨中段內旋截骨矯形改善肩內旋功能;橈骨中段截骨矯形糾正固定旋后畸形及伸腕、伸指、伸拇及手內肌功能重建術等。
三 藥物治療
中藥活血化瘀，通經活絡。西藥營養(yǎng)神經藥物應用，如谷維素、維生素B1、地巴唑等口服，神經生長因子等肌注或靜滴。
四 康復治療
1 功能鍛煉：被動活動肩肘及腕手部各關節(jié)，預防關節(jié)僵直，主動活動肌肉及各關節(jié)，預防肌肉萎縮，改進肢體功能。
2 物理治療：局部按摩，中藥熏洗以舒筋通絡，通利關節(jié);動態(tài)干擾治療儀或骨康治療儀電刺激治療，保持肌肉張力，減輕肌肉萎縮，防止肌肉纖維化，促進功能恢復。
【療效評定標準】 優(yōu)：神經功能完全恢復。良：主要功能恢復�？桑汗δ懿糠只謴�。無效：功能無任何恢復。
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