事件情況說明書格式

夏小明，男，3歲，2011年10月24號 夏小明的嬸母在鄭集鄉(xiāng)衛(wèi)生院做剖宮產(chǎn)手術(shù)，10月27號夏小明的母親帶兒子來醫(yī)院探視，在室內(nèi)玩耍時由于用力開關(guān)門，震掉門頭上方玻璃，砸著夏小明右側(cè)頭部，耳上方處，被削掉一小塊頭皮（傷處大約1公分左右）醫(yī)院給以免費包扎后，自己帶孩子去縣醫(yī)院治療，后來我院免費為夏小明治療8天，傷處基本痊愈，事后夏小明的爺爺曾來醫(yī)院說過此事，如以后需要治療，費用先本人墊付，新農(nóng)合沒有報銷部分，醫(yī)院可酌情給以解決，當時夏小明的爺爺也沒有提出反對意見。現(xiàn)在已過半年之多，在此之前也沒有夏小明的家人的親人 朋友問及此事。在我院毫無知情的情況下上訪，去衛(wèi)生局反應(yīng)。要醫(yī)院給以各項費用3萬多元，有醫(yī)院對門鄭天寶支部書記出面與醫(yī)院協(xié)商，因雙方差距太大，沒能達成協(xié)議。此事還在進一步商討之中。此事情況就是這樣。

事件情況說明書格式 [篇2]

本人于1月15日15:30左右自駕車長城騰翼C30（車牌號：甘L〃 CXXXX）與朋友在濱河路由西向東行至莊浪縣汽車東站門口道路時，前方同向行駛的東風(fēng)本田SRV（車牌號：甘L〃 AXXXX）突然緊急制動停車，因陽光反射未看清前車剎車燈，未能及時剎住本車，致使追尾。造成前車后保險主杠裂口（約5cm）并與副杠卡口脫落等。本車前保險杠開裂、引擎蓋翹起、右側(cè)葉子板撬起等。追尾后我叫來本車投保單位中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司，進行了事故鑒定、現(xiàn)場照相取證后，經(jīng)商議雙方責任明確無異議，不予報案，雙方離開了事故現(xiàn)場，因我方保險公司人員統(tǒng)一去平?jīng)鲩_會兩天（1月16至17日）暫時還未定損。詢問保險公司后我方車輛已找修理廠進行了修理（1月17日早開始修理，未完工，）。因交-警鑒定事故需要于1月17日下午5:00開至指定修理廠暫時扣押，對方車輛在交-警隊院內(nèi)暫時扣押。事故發(fā)生后雙方經(jīng)過一次碰面協(xié)商兩次電話協(xié)商，理賠意見未能達成一致。所以決定交由交-警部門處理出具事故責任認定書。交由我方保險公司定損后進行理賠。

陳述人簽字：

二O一三年一月十七日

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