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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能練習(xí)題
男性，45歲，突發(fā)腹痛6小時。
患者6小時前進食麻辣火鍋后突發(fā)上腹痛，腹痛劇烈，向右下腹擴展，逐漸發(fā)展為全腹疼痛，伴惡心，無嘔吐。發(fā)病以來，精神差，未排大便，小便正常。既往有十二指腸潰瘍病史3年，服藥不規(guī)律。父母身體健康，無遺傳病家族史。
查體：T37.7℃，P100次/分，R20次/分，BP130/75mmHg。神志清楚，表情痛苦，屈曲體位，四肢皮膚溫暖，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性?音。心率100次/分，律齊，心音有力。全腹肌緊張、壓痛、反跳痛明顯，肝濁音界消失，移動性濁音可疑。腸鳴音未聞及。
實驗室檢查：血常規(guī)：Hb135g/L, RBC4.5×1012/L，WBC15.9×109/L，N0.92, PLT215×109/L。尿常規(guī)(-)。
一、初步診斷(4分)
1.十二指腸潰瘍穿孔(3分)
2.急性彌漫性腹膜炎(1分)
二、診斷依據(jù)(初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分;未分別列出各自
診斷依據(jù)，扣1分)(6分)
1.十二指腸潰瘍穿孔
(1)中年男性，進食刺激性飲食后突發(fā)腹痛。(1分)
(2)既往十二指腸潰瘍病史，服藥不規(guī)律。(1分)
(3)肝濁音界消失。(1分)
2.急性彌漫性腹膜炎
(1)突發(fā)上腹痛，彌漫至全腹部。(1分)
(2)查體：發(fā)熱，屈曲體位，全腹肌緊張、壓痛、反跳痛明顯，移動性濁音可疑。腸鳴音未聞及。(1分)
(3)血白細胞總數(shù)與中性粒細胞比例升高。(1分)
三、鑒別診斷(4分)
1.胃癌穿孔(1分)
2.急性闌尾炎并穿孔(1分)
3.急性胰腺炎(1分)
4.急性膽囊炎并穿孔(1分)
四、進一步檢查(5分)
1.立位腹部X線平片檢查。(2分)
2.腹部B超或CT檢查。(1分)
3.血、尿淀粉酶檢查。(1分)
4.診斷性腹腔穿刺。(1分)
五、治療原則(3分)
1.半臥位，禁食，胃腸減壓。(1分)
2.急癥手術(shù)。(1分)
3.補液，維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用抗生素治療。(1分)
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