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最新臨床醫(yī)學(xué)考知識點:慢性心力衰竭
心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷,造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化,最后導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下。以下是小編為大家整理的最新臨床醫(yī)學(xué)考知識點:慢性心力衰竭相關(guān)內(nèi)容,僅供參考,希望能夠幫助大家。
最新臨床醫(yī)學(xué)考知識點:慢性心力衰竭
【臨床表現(xiàn)】
臨床上左心衰竭最為常見,單純右心衰竭較少見。左心衰竭后繼發(fā)右心衰竭而致全心衰者,以及由于嚴(yán)重廣泛心肌疾病同時波及左、右心而發(fā)生全心衰者臨床上更為多見。
(一)左心衰竭
以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主:
1.癥狀
(1)程度不同的呼吸困難:勞力性呼吸困難;端坐呼吸;夜間陣發(fā)性呼吸困難;急性肺水腫。(2)咳嗽、咳痰、咯血(3)乏力、疲倦、頭暈、心慌(4)少尿及腎功能損害癥狀
2.體征
(1)肺部濕性啰音(2)心臟體征:除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外,慢性左心衰的患者一般均有心臟擴大(單純舒張性心衰除外)、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律。
(二)右心衰竭
以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主:
1.癥狀
(1)消化道癥狀(2)勞力性呼吸困難
2.體征
(1)水腫:體靜脈壓力升高使皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫,其特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位,常為對稱性可壓陷性。
(2)頸靜脈征:頸靜脈搏動增強、充盈、怒張是右心衰時的主要體征,肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性。
(3)肝臟腫大:肝臟因淤血腫大常伴壓痛,持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化,晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水。
(4)心臟體征:除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征之外,右心衰時可因右心室顯著擴大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。
【實驗室檢查】
(一)X線檢查
1.心影大小及外形為心臟病的病因診斷提供重要的參考資料,根據(jù)心臟擴大的程度和動態(tài)改變也間接反映心臟功能狀態(tài)。
2.肺淤血的有無及其程度直接反映心功能狀態(tài)。早期肺靜脈壓增高時,主要表現(xiàn)為肺門血管影增強,上肺血管影增多與下肺紋理密度相仿,甚至多于下肺。
由于肺動脈壓力增高可見右下肺動脈增寬,進一步出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊,Kerley B線是在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影,是肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn),是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。
急性肺泡性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀,肺野可見大片融合的陰影。
(二)超聲心動圖
1.比X線更準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。
2.估計心臟功能
(1)收縮功能:以收縮末及舒張末的容量差計算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF值),雖不夠精確,但方便實用。正常LVEF值>50%,LVEF≤40%為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(2)舒張功能:超聲多普勒是臨床上最實用的判斷舒張功能的方法,心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為E峰,舒張晚期(心房收縮)心室充盈最大值為A峰,E/A為兩者之比值。正常人E/A值不應(yīng)小于1.2,中青年應(yīng)更大。舒張功能不全時,E峰下降,A峰增高,E/A比值降低。如同時記錄心音圖則可測定心室等容舒張期時間(C-D值),它反映心室主動的舒張功能,見圖3-2-3。
(三)放射性核素檢查
放射性核素心血池顯影,除有助于判斷心室腔大小外,以收縮末期和舒張末期的心室影像的差別計算EF值,同時還可通過記錄放射活性-時間曲線計算左心室最大充盈速率以反映心臟舒張功能。
(四)心-肺吸氧運動試驗
在運動狀態(tài)下測定患者對運動的耐受量,更能說明心臟的功能狀態(tài)。本試驗僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者。運動時肌肉的需氧量增高,需要心排血量相應(yīng)增加。正常人每增加100ml/(min·m2)的耗氧量,心排血量需增加600ml/(min·m2)。當(dāng)患者的心排血量不能滿足運動時的需要,肌肉組織就需要從流經(jīng)它的單位容積的血液中提取更多的氧,結(jié)果使動-靜脈血氧差值增大。在氧供應(yīng)絕對不足時,即出現(xiàn)無氧代謝,乳酸增加,呼氣中CO2含量增加。進行心-肺吸氧運動試驗時,求得兩個數(shù)據(jù):
1.最大耗氧量[VO2max,單位:ml/(min·kg)] 即運動量雖繼續(xù)增加,耗氧量已達峰值不再增加時的值,表明此時心排血量已不能按需要繼續(xù)增加。心功能正常時,此值應(yīng)>20,輕至中度心功能受損時為16~20,中至重度損害時為10~15,極重?fù)p害時則<10。
2.無氧閾值即呼氣中的CO2的增長超過了氧耗量的增長,標(biāo)志著無氧代謝的出現(xiàn),以開始出現(xiàn)兩者增加不成比例時的氧耗量作為代表值,故此值愈低說明心功能愈差。
(五)有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查
對急性重癥心力衰竭患者必要時采用漂浮導(dǎo)管在床邊進行,經(jīng)靜脈插管直至肺小動脈,測定各部位的壓力及血液含氧量,計算心臟指數(shù)(CI)及肺小動脈楔壓(PCWP),直接反映左心功能,正常時CI>2.5L/(min·m2);PCWP<12mmHg。
【診斷和鑒別診斷】
(一)診斷
心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出的。
(二)鑒別診斷
心力衰竭主要應(yīng)與以下疾病相鑒別
1支氣管哮喘2.心包積液、縮窄性心包炎3.肝硬化腹水伴下肢水腫。
慢性心力衰竭的治療和預(yù)防:
治療:
慢性心衰(CHF)的治療已從利尿、強心、擴血管等短期血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施,轉(zhuǎn)為以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的長期的、修復(fù)性的策略,目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。
1.病因治療
控制高血壓、糖尿病等危險因素,使用抗血小板藥物和他汀類調(diào)脂藥物進行冠心病二級預(yù)防;
2.改善癥狀
根據(jù)病情調(diào)整利尿劑、硝酸酯和強心劑的用法用量;
3.正確使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑
從小劑量增至目標(biāo)劑量或患者能耐受的最大劑量。
4.監(jiān)測藥物反應(yīng):
。1)水鈉潴留減退者,可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療,早期很難完全停藥。每日體重變化情況是檢測利尿劑效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo),可早期發(fā)現(xiàn)體液潴留。在利尿劑治療時,應(yīng)限制鈉鹽攝入量(<3g/天)。
。2)使用正性肌力藥物的患者,出院后可改為地高辛,反復(fù)出現(xiàn)心衰癥狀者停用地高辛,易導(dǎo)致心衰加重。如出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐時,應(yīng)測地高辛濃度或試探性停藥。
。3)ACEI(或ARB)每1~2周增加一次劑量,同時監(jiān)測血壓、血肌酐和血鉀水平,若血肌酐顯著升高[>265.2μmol/L(3mg/dl)]、高鉀血癥(>5.5mmol/L)或有癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg)時應(yīng)停用ACEI(或ARB)。
。4)病情穩(wěn)定、無體液潴留且心率≥60次/分鐘的患者,可以逐漸增加β受體阻滯劑的劑量,若心率<55次/min或伴有眩暈等癥狀時,應(yīng)減量。
5.監(jiān)測頻率
患者應(yīng)每天自測體重、血壓、心率并登記。出院后每兩周復(fù)診一次,觀察癥狀、體征并復(fù)查血液生化,調(diào)整藥物種類和劑量。病情穩(wěn)定3個月且藥物達到最佳劑量后,每月復(fù)診一次。
預(yù)防:
治療慢性心衰必須依靠患者配合,患者教育有助于提高治療的依從性。
1.了解治療目的和目標(biāo),定期復(fù)診,遵醫(yī)囑用藥。
2.了解心衰基本知識,出現(xiàn)以下情況及時就診:體重快速增加、下肢水腫再現(xiàn)或加重、疲乏加重、運動耐受性降低、心率加快(靜息增加≥15~20次/分)或過緩(≤55次/分)、血壓降低或增高(>130/80mmHg)、心律不齊等。
3.掌握包括利尿劑在內(nèi)的基本藥物使用方法,根據(jù)病情調(diào)整劑量。
4.每日測體重并作記錄,限鹽、限水(每日液體<2L)、限酒、戒煙。心肌病應(yīng)戒酒。避免過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)。適可當(dāng)運動,每天步行30分鐘,每周堅持5~6天,并逐步加量。避免各種感染。禁止濫用藥物,如非甾體抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等。
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