2017臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《病理學(xué)》復(fù)習(xí)筆記
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第一章 細胞、組織的適應(yīng)、損傷和修復(fù)
第一節(jié) 細胞和組織的適應(yīng)
適應(yīng)：當(dāng)機體內(nèi)外環(huán)境發(fā)生變化時，細胞、組織和器官通過改變自身的代謝、功能和結(jié)構(gòu)加以調(diào)整的答應(yīng)反應(yīng)過程，稱為適應(yīng)。
※在形態(tài)上表現(xiàn)為細胞： 體積縮小——萎縮
體積增大——肥大
數(shù)目增多——增生
形態(tài)改變——化生
一、萎縮
已發(fā)育正常的細胞、組織或器官的體積縮小。
(一)、原因與分類
生理性：胸腺、女性生殖器官萎縮。
病理性：1、營養(yǎng)不良性萎縮。
2、壓迫性萎縮。
3、失用性萎縮。
4、去神經(jīng)性萎縮。
5、內(nèi)分泌性萎縮。
(二)、病變
肉眼：器官體積小、重量輕、顏色深、褐色萎縮。
鏡下：細胞體積小、數(shù)量少、脂褐素顆粒。
二、肥大
細胞、組織和器官體積的增大，稱肥大。
1、代償性肥大：如高血壓左心肥大。
2、內(nèi)分泌性肥大：如妊娠時子宮肥大。
三、增生
組織、器官內(nèi)實質(zhì)細胞的增多稱為增生。
生理性增生：代償性：如紅細胞增多。
激素性：如哺乳期乳腺。
病理性增生：代償性：如損傷修復(fù)增生。
激素性：如乳腺增生癥等。
四、化生
一種分化成熟的細胞轉(zhuǎn)化為另一種分化成熟的細胞的過程。
柱狀上皮——鱗狀上皮化生
上皮組織
胃粘膜上皮——腸上皮化生
間葉組織：又稱間充組織，動物胚胎時期的結(jié)締組織。由許多星狀多突的細胞彼此連接成網(wǎng)。
注意：屬適應(yīng)性反應(yīng)——上皮組織的可逆;間葉不可逆。
失去原有形態(tài)及功能。
只能在同源組織中進行。
化生的組織可能癌變。
第二節(jié) 細胞和組織的損傷
損傷的概念：當(dāng)機體內(nèi)外環(huán)境變化超過了組織和細胞的適應(yīng)能力，可引起細胞和細胞間質(zhì)發(fā)生物質(zhì)代謝、組織化學(xué)、超微結(jié)構(gòu)、光鏡和肉眼可見的異常變化。
一、損傷的原因
| 原因 | 損傷部位 | 備注 |
| 缺氧 | 細胞膜、線粒體、溶酶體 | 最重要的因素 |
| 生物因素 |
①取決于病原的類型、毒力、數(shù)量、機體免疫力。 ②最常見的因素。 |
|
| 物理因素 | ||
| 化學(xué)因素 | 膜的通透性、酶的結(jié)構(gòu)和功能 | 取決于毒物的濃度、作用持續(xù)的時間和作用部位。 |
| 免疫因素 | ||
| 遺傳因素 | 引起細胞結(jié)構(gòu)、功能、代謝等異常。 | |
| 其他 |
二、損傷的形態(tài)學(xué)變化 細胞水腫
脂肪變性
變性：可逆性損傷 玻璃樣變性
病理性色素沉著
組織細胞的損傷 病理性鈣化
細胞壞死
細胞死亡：不可逆
細胞凋亡
(一)變性
因細胞物質(zhì)代謝障礙引起的形態(tài)學(xué)變化，表現(xiàn)為細胞或細胞間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)或正常物質(zhì)含量異常增多的現(xiàn)象。
1、細胞水腫
細胞內(nèi)鈉水增多，又稱水變性。
⑴、原因：感染、中毒、缺氧等使線粒體損傷，ATP減少，鈉泵障礙。
⑵、病變
部位：心、肝、腎。
肉眼：器官腫大，包膜緊張、渾濁無光澤。
鏡下：細胞增大，胞質(zhì)內(nèi)充滿紅染的細小顆粒;嚴(yán)重時細胞膨大如氣球——氣球樣變。
電鏡：線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹。
⑶結(jié)局：可逆性病變。
2、脂肪變性
除脂肪細胞外，在不見或僅見少量脂滴的細胞內(nèi)出現(xiàn)脂滴或脂滴增多。
�、�、原因：感染、中毒、缺氧、營養(yǎng)不良。
�、�、部位：心、肝、腎。
⑶機制：肝脂變?yōu)槔?/p>
※脂肪代謝
脂肪→腸 甘油+脂肪酸→肝
合成甘油三酯+蛋白→酯蛋白→肝外
脂肪酸→氧化分解→釋放能量
脂蛋白合成↓
肝脂變 脂肪酸氧化↓
脂肪合成↑
�、�、病變
肉眼：肝大、色黃、質(zhì)如泥、油膩感。
鏡下：細胞腫大、胞漿內(nèi)有大小不等空泡。
�、伞⒔Y(jié)局：可逆。
3、玻璃樣變性
指細胞或細胞間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)均質(zhì)紅染的玻璃樣物質(zhì)(蛋白質(zhì))的一類形態(tài)結(jié)構(gòu)。
⑴、血管壁玻璃樣病變
部位：高血壓病時全身細動脈。
病因：細小動脈痙攣→內(nèi)膜通透性→血漿蛋白→內(nèi)膜下沉淀→細動脈動脈壁厚、硬、腔小→細動脈硬化。
�、平Y(jié)締組織玻璃樣變
部位：瘢痕、纖維化的腎小球，動脈粥樣硬化斑塊等。
肉眼：灰白、半透明、堅韌、無彈性→毛玻璃狀。
鏡下：
4、病理性色素沉積
�、�、含鐵血黃素。
�、啤⒅炙�。
�、�、膽紅素。
�、取⒑谏�。
5、病理性鈣化
在骨和牙之間的其他部位組織內(nèi)有鈣鹽沉積。
肉眼：白色、堅硬、石礫狀。
鏡下：HE染色呈深藍色顆粒狀。
類型：營養(yǎng)不良性鈣化：壞死灶、血栓。
轉(zhuǎn)移性鈣化：
| 類型 | 病因 | 常見部位 | 形態(tài)特點 |
| 細胞水腫 | 感染、中毒、缺氧等使線粒體損傷，ATP減少，鈉泵障礙。 | 心、肝、腎 |
①紅染的細小顆粒。 ②器官腫大，包膜緊張、渾濁無光澤。 |
| 脂肪變性 | 細胞內(nèi)脂肪增多 | 肝、心、腎 | 肉眼：肝大、色黃、質(zhì)如泥、油膩感。 鏡下：細胞腫大、胞漿內(nèi)有大小不等空泡。 |
| 玻璃性變性 | 細胞內(nèi)蛋白質(zhì)增多 | 高血壓病全身細動脈、瘢痕、腎 | 毛玻璃狀。 |
| 病理性色素沉淀 | 含鐵血黃素 | 心、肝、鞏膜、皮膚 | 顏色異常改變 |
| 脂褐素 | |||
| 膽紅素 | |||
| 黑色素 | |||
| 病理性鈣化 | 組織內(nèi)鈣鹽沉積 | 血管壁、腎、胃、肺 |
①白色、堅硬、石礫狀。 ②HE染色呈深藍色顆粒狀 |
(二)、壞死
機體局部組織、細胞的死亡(代謝停止、功能喪失、形態(tài)改變)
壞死是一種不可逆性損傷，多數(shù)由變性發(fā)展而來
基本表現(xiàn)：細胞腫脹、細胞器崩解、蛋白質(zhì)變性、最后細胞溶解消失(自溶、他溶)
1、壞死的基本病變
鏡下：細胞核改變：細胞壞死的主要標(biāo)志
正常細胞：核固縮、核碎裂、核溶解
胞質(zhì)：溶解或凝固
間質(zhì)：基質(zhì)崩解、膠原纖維腫脹、斷裂被破壞，最終形成壞死組織(一片模糊的顆粒狀無結(jié)構(gòu)的紅染物質(zhì))
溶血參考指標(biāo)的變化：胰腺、肝細胞、心肌等。
※壞死組織周圍繼發(fā)炎癥反應(yīng)：炎細胞浸潤(又稱無菌性炎癥)
肉眼：壞死組織(失活組織)
無光澤、無彈性、無血供、無功能
治療：手術(shù)切除
2、壞死的基本類型
(1)凝固性壞死：壞死組織發(fā)生凝固，常保持輪廓殘影。
好發(fā)部位：心肌、肝、脾、腎(貧血性梗死)。
病理變化：肉眼：組織干燥，灰白色或灰黃色，堅實，渾濁無光澤。
鏡下：細胞結(jié)構(gòu)消失，組織輪廓保存(早期)。
(2)干酪樣壞死(發(fā)生在結(jié)核病灶，壞死組織
肉眼：呈淡黃色，質(zhì)松軟，細膩，似奶酪。
鏡下：壞死徹底，不見組織輪廓，見無定形紅染顆粒。)
(3)液化性壞死：壞死組織因酶性分解而變?yōu)橐簯B(tài)。
好發(fā)部位：腦、脊髓等。
病理變化：壞死組織分解液化。
特殊類型：脂肪壞死(分為創(chuàng)傷性、酶解性，分別好發(fā)于乳腺、胰腺)。
(3)壞疽(gangrene)：大塊組織壞死后繼發(fā)****菌感染，所形成的特殊形態(tài)改變。
干性壞疽：
部位：好發(fā)于四肢末端，壞死組織干燥，邊界清楚。
原因：動脈阻塞，靜脈回流受阻。
特點：干燥、皺縮、黑、褐、界清。
臨床：全身中毒癥狀輕
濕性壞疽：
部位：好發(fā)于腸管、膽囊、子宮、肺，
原因：動脈閉塞，靜脈回流受阻。
特點：壞死組織濕潤、腫脹，污黑、惡臭、邊界不清、發(fā)展快。
臨床：中毒明顯，危及生命
氣性壞疽：
部位：常繼發(fā)于深達肌肉的開放性創(chuàng)傷，由產(chǎn)氣莢膜桿菌引起，
特點：壞死組織內(nèi)含氣泡呈蜂窩狀、捻發(fā)音、病情嚴(yán)重。
臨床：中毒性休克、死亡
(4)纖維素性壞死(fibrinoid necrosis)：壞死組織呈細絲、顆粒狀，似紅染的纖維素。
好發(fā)部位：結(jié)締組織和血管壁。
疾病舉例：急進性高血壓、風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
3、結(jié)局
(1)局部炎癥反應(yīng)：由細胞壞死誘發(fā)。
(2)溶解吸收：壞死組織溶解后常由淋巴管、血管吸收或被巨噬細胞吞噬清除。
(3)分離排除形成缺損：表現(xiàn)為糜爛、潰瘍、空洞、瘺管、竇道。
(4)機化：肉芽組織取代壞死組織的過程。
(5)包裹、鈣化：前者指纖維組織包繞在壞死組織周圍，后者指壞死組織中鈣鹽的沉積。
4、壞死的后果
壞死的部位
壞死的范圍
再生修復(fù)的情況
壞死器官的代償能力
(三)、凋亡(apoptosis)：
活體內(nèi)單個細胞或小團細胞在基因及其產(chǎn)物的調(diào)控下的程序性死亡。
特點：死亡細胞的質(zhì)膜不破裂，不引發(fā)死亡細胞的自溶，不引起急性炎癥反應(yīng)。形成凋亡小體。
意義：胚胎發(fā)育、生理、病理
第三節(jié) 損傷的修復(fù)
修復(fù)：損傷造成機體局部細胞和組織喪失，由臨近健康細胞對所形成的缺損進行修補恢復(fù)的過程。
※修復(fù)是通過再生和纖維性修復(fù)來完成的。
(1)、再生：組織損傷后，由損傷周圍的同種細胞來修復(fù)稱為再生。
(2)、纖維性修復(fù)：由纖維結(jié)締組織來完成修復(fù)，屬于不完全再生。
※炎癥反應(yīng)伴隨著損傷與修復(fù)的過程。
一、再生(regeneration)
(一)再生的類型
1、完全再生：指再生細胞完全恢復(fù)原有組織、細胞的結(jié)構(gòu)和功能。
2、不完全再生：經(jīng)纖維組織發(fā)生的再生，又稱瘢痕修復(fù)。
(二)組織的再生能力
1、不穩(wěn)定細胞(labile cells)：如表皮細胞、呼吸道和消化道粘膜上皮細胞等。
2、穩(wěn)定細胞(stable cells)：包括各種腺體或腺樣器官的實質(zhì)細胞。
3、永久性細胞(permanent cells)：包括神經(jīng)細胞、骨骼肌細胞和心肌細胞。
(三)各種組織的再生
1、上皮組織的再生：
(1)被覆上皮再生：鱗狀上皮缺損時，由創(chuàng)緣或底部的基底層細胞分裂增生，向缺損中心遷移，先形成單層上皮，后增生分化為鱗狀上皮。
(2)腺上皮再生：其再生情況以損傷狀態(tài)而異。腺上皮缺損腺體基底膜未破壞，可由殘存細胞分裂補充，可完全恢復(fù)原來腺體結(jié)構(gòu);腺體構(gòu)造(包括基底膜)完全破壞時則難以再生。
2、纖維組織的再生：受損處的成纖維細胞在刺激作用下分裂、增生。
3、軟骨組織和骨組織的再生：軟骨起始于軟骨膜增生，骨組織再生能力強，可完全修復(fù)。
4、血管的再生：
(1)毛細血管的再生：出芽方式。
(2)大血管修復(fù)：大血管離斷需手術(shù)吻合，吻合處兩側(cè)內(nèi)皮細胞分裂增生，互相連接，恢復(fù)原來內(nèi)膜結(jié)構(gòu)。離斷的肌層不易完全再生。
5、肌肉組織的再生：肌組織再生能力很弱。橫紋肌肌膜存在、肌纖維未完全斷裂時，可恢復(fù)其結(jié)構(gòu);平滑肌有一定的分裂再生能力，主要是通過纖維瘢痕連接;心肌再生能力極弱，一般是瘢痕修復(fù)。
6、神經(jīng)組織的再生：腦及脊髓內(nèi)的神經(jīng)細胞破壞后不能再生。外周神經(jīng)受損時，若與其相連的神經(jīng)細胞仍然存活，可完全再生;若斷離兩端相隔太遠、兩端之間有瘢痕等阻隔等原因時，形成創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤。
二、纖維性修復(fù)
(一)肉芽組織(granulation tissue)：由新生薄壁的毛細血管以及增生的成纖維細胞構(gòu)成，并伴有炎性細胞浸潤，肉眼表現(xiàn)為鮮紅色、顆粒狀、柔軟濕潤，形似鮮嫩的肉芽，故而得名。
1、結(jié)構(gòu)：新生毛細血管、纖維母細胞、炎細胞
2、作用：
(1)抗感染保護創(chuàng)面
(2)填補創(chuàng)口及其它組織缺損
(3)機化或包裹壞死、血栓、炎性滲出物及其它異物。
(二)瘢痕組織：是由肉芽組織經(jīng)改建成熟形成的纖維結(jié)締組織，對機體有利也有弊。
利：保持組織器官的完整性、堅固性
弊：瘢痕膨出;瘢痕收縮——管腔狹窄、關(guān)節(jié)障礙;器官粘連或硬化;瘢痕疙瘩。
三、創(chuàng)傷愈合
外力引起的組織離斷/缺損稱創(chuàng)傷。
創(chuàng)傷的修復(fù)過程稱創(chuàng)傷的愈合。
(一)皮膚性創(chuàng)傷愈合
1、基本過程
(1)、傷口早期的變化：傷口局部壞死、出血及炎癥反應(yīng)。
(2)、傷口收縮：皮膚收縮
(3)、肉芽組織增生和瘢痕形成
(4)、表皮及其他組織再生
2、創(chuàng)傷愈合特點
(1)、一期愈合
傷口特點：傷口小。創(chuàng)緣整潔，對合嚴(yán)密，無感染
愈合特點：肉芽少、瘢痕小、時間短
(2)、二期愈合
傷口特點：傷口大、創(chuàng)緣不齊、無法對合，或伴有感染
愈合特點：炎癥明顯、肉芽多、瘢痕大、時間長
(二)、骨折愈合過程
1、血腫形成
2、纖維性骨痂形成
3、骨性骨痂形成
4、骨痂改建
※一期愈合與二期愈合的比較
| 一期愈合 | 二期愈合 | |
| 傷口狀態(tài) | 缺損小、無污染 | 缺損大、或伴有污染 |
| 創(chuàng)緣情況 | 可縫合，創(chuàng)緣整齊，對合緊密 | 不能縫合，創(chuàng)緣無法整齊對合， |
| 炎癥反應(yīng) | 輕，再生與炎癥反應(yīng)同步 | 重，待感染控制、壞死清除后開始再生 |
| 再生順序 | 先上皮覆蓋，再肉芽組織生長 | 先肉芽組織填平傷口，在上皮覆蓋 |
| 愈合特點 | 愈合時間短，瘢痕小 | 愈合時間長、瘢痕大 |
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