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口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《牙周病學(xué)》第三章考點(diǎn)解析
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第三章 牙周炎
一、概述
牙周炎是累及四種牙周支持組織(牙齦、牙周膜、牙槽骨和牙骨質(zhì))的慢性感染性疾病，往往引發(fā)牙周支持組織的炎性破壞。牙周炎的患病率和嚴(yán)重性隨年齡增高而增加，35歲以后患病率明顯增高，50～60歲時達(dá)高峰，此后患病率有所下降，這可能是由于一部分牙周破壞的牙已被拔除。失牙是未經(jīng)治療的牙周炎的最終結(jié)果。現(xiàn)在一般認(rèn)為牙周炎占拔牙原因的30%～44%，是我國成年人喪失牙齒的首要原因。但多數(shù)成年人罹患的牙周炎為輕到中度。重癥者僅占人群的5%～20%。僅有少數(shù)人的少數(shù)牙位呈現(xiàn)階段性的活動性破壞，極少數(shù)部位發(fā)生快速進(jìn)展。最易受累的牙位是下頜切牙和上頜磨牙。牙周炎主要分為慢性牙周炎、侵襲性牙周炎、反映全身疾病的牙周炎、壞死性牙周病。
二、病因
1、偏嚼習(xí)慣(15%)：它可以使廢用側(cè)牙齒表向堆積大量牙菌斑、牙結(jié)石，從而引發(fā)牙周病。同時慣用側(cè)牙齒可出現(xiàn)嚴(yán)重磨耗，造成塞牙，引發(fā)或加重牙周病。
2、職業(yè)習(xí)慣(5%)：如補(bǔ)鞋匠、木工等在工作時，習(xí)慣用牙咬鐵釘、鞋針或線等，對牙體及牙周均有損害，如牙冠出現(xiàn)缺口或前牙出現(xiàn)松動、移位等。
因此，患有牙周病的患者尤其應(yīng)當(dāng)注意糾正已養(yǎng)成的不良習(xí)慣，只有這樣，才能鞏固牙周病的治療效果。無牙周病的人，也應(yīng)當(dāng)戒除以上習(xí)慣，以免牙周組織受損。
牙周炎牙周病的病因比較復(fù)雜，總的分為局部和全身兩方面的因素。局部因素具有相當(dāng)重要的作用，全身因素可影響牙周組織對局部刺激的反應(yīng)，兩者之間有密切關(guān)系。
3、偏食習(xí)慣(20%)：它可造成蛋白質(zhì)和維生素A、C、D的缺乏，導(dǎo)致從而引發(fā)或加重牙周病。
4、夜磨牙、緊咬牙(10%)：它可造成牙齒的嚴(yán)重磨耗，加重牙周組織負(fù)擔(dān)，可造成食物嵌塞，或使原有的牙周病變加重。
5、咬嘴唇、咬筆、咬指甲、張口呼吸等(10%)：這些都可加重牙周組織的負(fù)荷，還可使前牙移位，出現(xiàn)塞牙等癥狀，或使牙周組織原有病變加重。
6、吸煙習(xí)慣(25%)：吸煙對全身骨胳都有影響，可加重骨骼的吸收，牙槽骨的吸收是牙周病的一個病變過程。
(一)局部因素
1、菌斑是指粘附于牙齒表面的微生物群，不能用漱口、水沖洗等去除�，F(xiàn)已公認(rèn)，菌斑是牙周病的始動因子，是引起牙周病的主要致病因素。
2、牙石是沉積在牙面上的礦化的菌斑。牙石又根據(jù)其沉積部位和性質(zhì)分為齦上牙石和齦下牙石兩種。齦上牙石位于齦緣以上的牙面上，肉眼可直接看到。在牙頸部沉積較多，特別在大涎腺導(dǎo)管開口相對處如上頜磨牙的頰側(cè)和下頜前牙的舌側(cè)沉積更多。齦下牙石位于齦緣以下、齦袋或牙周袋內(nèi)的根面上，肉眼不能直視，必須用探針探查，方能知其沉積部位和沉積量。齦下牙石在任何牙上都可形成，但以鄰面和舌面較多。齦上牙石中無機(jī)鹽的主要來源是唾液中的鈣、磷等礦物鹽。齦下牙石主要是齦溝液和滲出物提供礦物鹽。牙石對牙周組織的危害，主要是它構(gòu)成了菌斑附著和細(xì)菌滋生的良好環(huán)境。牙石本身妨礙了口腔衛(wèi)生的維護(hù)，從而更加速了菌斑的形成，對牙齦組織形成刺激。
3、創(chuàng)傷性咬合在咬合時，若咬合力過大或方向異常，超越了牙周組織所能承受的合力，致使牙周組織發(fā)生損傷的咬合，稱為創(chuàng)傷性咬合。創(chuàng)傷性咬合包括咬合時時的早接觸、牙合干擾、夜間磨牙等。
4、其他包括食物嵌塞、不良修復(fù)物、口呼吸等因素也促使牙周組織的炎癥過程。
(二)全身因素
牙周病的發(fā)生，局部因素是主要的。全身因素在牙周病的發(fā)展中屬于促進(jìn)因子，全身因素可以降低或改變牙周組織對外來刺激的抵抗力，使之易于患病，并可促進(jìn)齦炎和牙周炎的發(fā)展。全身因素包括有：內(nèi)分泌失調(diào)、如性激素、腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素等的分泌量異常。飲食和營養(yǎng)方面可有維生素C的缺乏、維生素D和鈣、磷的缺乏或不平衡、營養(yǎng)不良等。血液病與牙周組織的關(guān)系極為密切，白血病患者常出現(xiàn)牙齦腫脹、潰瘍、出血等。血友病可發(fā)生牙齦自發(fā)性出血等。某些藥物的長期服用如苯妥英鈉可使牙齦發(fā)生纖維性增生;某些類型的牙周病如青少年牙周炎患者往往有家族史，因而考慮有遺傳因素�？傊�，牙周病的病因比較復(fù)雜，在治療時不僅要注意局部因素的消除，也要考慮到全身的狀態(tài)，以便獲得較好的治療效果。
三、臨床表現(xiàn)
牙周炎的主要臨床表現(xiàn)是牙齦炎癥、出血、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙槽骨高度降低、牙齒松動移位、咀嚼無力，嚴(yán)重者牙齒可自行脫落或者導(dǎo)致牙齒的拔除。牙周病患者牙齦顏色暗紅，由于水腫顯得比較光亮。不僅在刷牙時出現(xiàn)牙齦出血，有時在說話或咬硬物時也要出血，偶也可有自發(fā)出血。在炎癥早期，輕探齦溝即可出血，探診出血可作為診斷牙齦有無炎癥的重要指標(biāo)。正常情況下，健康牙齦的齦溝深度不超過2mm，超過兩毫米則為牙周袋。牙齦病可能會由于牙齦水腫出現(xiàn)“假性牙周袋”，使探診深度超過2mm。而牙周炎患者，由于纖維變性破壞、結(jié)合上皮向根方增殖而形成“真性牙周袋”。牙周袋的形成說明炎癥已從牙齦發(fā)展到牙周支持組織，使較深層的牙周組織感染，慢性破壞，膿性分泌物可以從牙周袋溢出。牙齦退縮也是牙周炎的癥狀之一，但患者常不易察覺。當(dāng)齦退縮造成牙根面暴露時，患者對冷、熱、甜、酸食物或機(jī)械性刺激都可能出現(xiàn)敏感的表現(xiàn)。早期的牙周炎牙齒不松動，只有在慢性破壞性炎癥發(fā)展到一定的程度，牙槽骨大部分吸收，牙周組織支持力量大為減弱時，才可以導(dǎo)致牙齒松動甚至脫落。
四、鑒別診斷
1、單純性牙周炎早期應(yīng)注意與邊緣性齦炎鑒別。
2、當(dāng)出現(xiàn)牙周膿腫時應(yīng)與牙槽膿腫作鑒別：牙槽膿腫又稱根尖周膿腫，是根尖周病的一種類型，根尖周病是指發(fā)生于牙根周圍組織的炎癥性疾病，多繼發(fā)于牙髓病。由各種因素引發(fā)的牙髓炎癥如沒能有效地治療炎癥會從冠部牙髓向牙根方向擴(kuò)展。當(dāng)牙根內(nèi)的感染通過根尖孔作用于牙根周圍組織時，就導(dǎo)致根尖周炎。根尖周炎早期只有不舒服、發(fā)木、滲出發(fā)脹感，此時再不治療很快會發(fā)展到化膿期，即牙槽膿腫。
五、并發(fā)癥
1、可能發(fā)生牙周腫脹或多發(fā)性牙周膿腫。
2、咬合無力、鈍痛、牙齦出血和口臭加重。
3、當(dāng)機(jī)體抵抗力降低，牙周袋滲液引流不暢時，可引起牙周脹腫，此時牙齦呈卵圓形突起、發(fā)紅腫脹、牙齒松動度增加、有叩痛，患者感局部劇烈疼痛，有時同時出現(xiàn)多個部位的膿腫，稱多發(fā)性牙周膿腫。此時患者可有體溫升高、全身不適、頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛等癥狀。
六、疾病治療
(一)治療目標(biāo)
牙周病治療的目標(biāo)是：去除病因，消除炎癥;恢復(fù)軟組織及骨的生理外形;恢復(fù)功能，保持長久療效;促進(jìn)牙周組織的再生;滿足美學(xué)需要。
(二)治療方式
牙周炎的治療應(yīng)分一定階段進(jìn)行。
1、第一階段應(yīng)進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療：這適用于患牙周病的每位患者。對于出現(xiàn)急性齦膿腫、急性牙周膿腫、急性壞死性齦炎等急癥的患者，應(yīng)根據(jù)情況加以處理。拔除無望保留的牙齒，以保持較長時期的牙周健康。進(jìn)行潔治、刮治、根面平整等以清除齦上、齦下的菌斑，牙石及壞死牙骨質(zhì)。必要時進(jìn)行松動牙暫時性固定、調(diào)合、藥物輔助治療。這一階段的任務(wù)是消除局部致病因素，加強(qiáng)患者意識。因此對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，糾正患者不良生活習(xí)慣等十分重要。應(yīng)使患者了解牙周炎病因及建立良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣的重要性，教會患者清除菌斑的方法，如正確刷牙方法及正確使用牙線、牙簽、間隙刷等菌斑清除工具�；A(chǔ)治療后要對療效進(jìn)行再評估。
2、手術(shù)治療：基礎(chǔ)治療后2～3個月對牙周狀況再評估，若某些牙位的探診深度仍在5mm以上且探診出血，或根分叉病變I-II度，或牙齦及牙槽骨形態(tài)不良，則需要進(jìn)行手術(shù)治療。牙周手術(shù)不但可在直視下進(jìn)行徹底的根面平整，清除感染組織，還可以糾正不良的牙齦外形、不良牙槽骨形態(tài)、根分叉病變，并可進(jìn)行牙周組織的再生性治療。牙周炎的修復(fù)和正畸治療是在牙周基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，改善患牙的松動、移位及咀嚼無力等癥狀。此階段的`治療必須在牙周炎癥得到控制的條件下進(jìn)行，一般在治療后(手術(shù)后)3個月進(jìn)行。其根本目的是分散合力、消除創(chuàng)傷，建立協(xié)調(diào)的合關(guān)系，建立穩(wěn)定的平衡合;固定松動牙，修復(fù)缺失牙，控制病理性的松動移位，促進(jìn)牙周病變組織的愈合，恢復(fù)咀嚼功能。
3、維護(hù)期治療：牙周炎患者經(jīng)過治療后，仍應(yīng)終生自我維護(hù)牙周健康，養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣;定期進(jìn)行專業(yè)維護(hù)，以防止牙周炎的復(fù)發(fā)。此為牙周治療的維護(hù)期。
4、反映全身疾病的牙周炎的治療：反映全身疾病的牙周炎發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，病情通常兇猛而且嚴(yán)重，需要仔細(xì)的檢查，認(rèn)真的診斷，及時的治療，一般都需要多學(xué)科聯(lián)合治療。我們對這些疾病的認(rèn)識還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，治療也還不盡完善，需要我們更多的努力，進(jìn)行更深入的研究。
(三)中成藥或方劑治療
1、屬胃火上蒸型的，宜清熱瀉火，可服牛黃清胃丸、保安散、瀉黃散。
2、屬氣血不足型的，宜調(diào)補(bǔ)氣血，可服八珍益母丸、十全大補(bǔ)丸、補(bǔ)中益氣丸。
3、屬腎陰虛損型的，宜補(bǔ)腎益髓，可服六味地黃丸、寄生腎氣丸。
(四)中醫(yī)治療治療牙周炎的方法
1、內(nèi)服：生地、連翹各12g，丹皮、升麻、當(dāng)歸、大黃各10g，黃連、竹葉各6g，生石膏30g(先下)，天花粉15g。每日1劑，水煎，分2次服。清熱止痛。主治急性牙周炎。
2、煎服：烏賊骨、生甘草各30g。每日1劑，水煎至500毫升，早、晚飯前各服250毫升。疏風(fēng)清熱，瀉火解毒，活血止痛，收斂止血。主治牙周炎，牙周膿腫，陽明濕熱型。證見牙齦腫脹，疼痛，溢膿，痛連頰腮，口干發(fā)熱，溲黃便干。
3、外用牙宣散：主要有滑石、甘草、雄黃、冰片、朱砂，每天早晚用牙刷蘸藥刷患處2次;取藥末30g，生蜜60g，調(diào)勻，涂患處，早晚各一次。清熱解毒，消腫止痛，化腐生肌，收斂止血，對于牙周炎有很好的治療效果。
(五)牙周炎的治療偏方
1、鮮菊花汁：鮮菊花葉一把。制作用法：首先要將準(zhǔn)備好的鮮菊花葉子洗干凈，然后搗爛絞成汁后服用，連續(xù)服用三次左右即可。這種方法治療牙周炎的效果是非常不錯的，能夠起到消炎止痛的作用。
2、桃柳樹皮：桃樹皮4g，柳樹皮4g，白酒適量。制作用法：在砂鍋中放入適量的白酒，然后使用文火對桃柳樹皮進(jìn)行煎煮，趁熱的時候含酒液漱口，當(dāng)酒液含在口中涼后即吐出，每天可以多漱幾次。主要的作用是清熱止痛，祛風(fēng)散腫。
3、天花粉、蒲公英：天花粉、蒲公英各12g。制作用法：將準(zhǔn)備好的天花粉和蒲公英放入砂鍋中，放入適量的水，使用文火進(jìn)行煎煮，大約20分鐘即可，取汁漱口，每天可以使用2～3次即可。這個偏方能夠有效的牙周炎患者的齒齦膿腫，流膿。
(六)疾病預(yù)后
對于輕、中度慢性牙周炎，通過良好的口腔衛(wèi)生措施及去除局部菌斑滯留的因素，使炎癥得以控制，預(yù)后通常較好。對于重度慢性牙周炎者，如果患者依從性差，又出現(xiàn)根分叉病變，且臨床松動度繼續(xù)加重，則預(yù)后不佳。局限型侵襲性牙周炎，若能早期診斷，可通過口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，積極地牙周基礎(chǔ)治療及局部和全身應(yīng)用抗生素，適宜選擇引導(dǎo)性組織再生手術(shù)，獲得良好預(yù)后。廣泛型侵襲性牙周炎表現(xiàn)為全口牙的附著喪失、牙槽骨吸收。雖然經(jīng)過綜合治療，但部分患者預(yù)后仍欠佳。影響預(yù)后判斷的因素有牙周疾病的嚴(yán)重程度、全身狀況及患者的年齡、是否吸煙、依從性、遺傳因素及局部解剖因素等，需綜合考慮。
七、飲食保健
1、注意礦物質(zhì)的攝入：尤其是鈣、磷、鋅的攝入量及其比例關(guān)系，鋅可以抗感染，增強(qiáng)愈合。
2、補(bǔ)充豐富的高蛋白飲食：可以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及抗炎能力，提供損傷組織修復(fù)所必需的原料。多食含有豐富蛋白質(zhì)的食品，如豆制品、雞蛋、牛奶、瘦肉、魚蝦等。
3、少吃油膩、刺激性食物：油炸、油煎的油膩食品以及糟貨、海貨、大蒜、韭菜、煙酒等刺激性食品要少吃，少吃糖和精制糖，因?yàn)樘穷悓?dǎo)致菌斑形成并阻止白細(xì)胞消滅細(xì)菌。
4、過多的供應(yīng)與缺乏，都可引起機(jī)體的營養(yǎng)代謝的紊亂，各種營養(yǎng)素之間的分配比例要適當(dāng)。食物中的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要稍多于正常人，攝取適量的氟化物，脂肪食物不宜過多。
5、供給多種維生素：尤其是B族維生素、維生素C、維生素D、維生素E和葉酸等。B 族維生素有助于消化，能保護(hù)口腔組織;維生素C可調(diào)節(jié)牙周組織的營養(yǎng)，可促進(jìn)牙齦出血復(fù)原，有利于牙周炎的康復(fù)。
6、維生素A可以預(yù)防牙周病，加強(qiáng)釉質(zhì)的抵抗力，使牙周組織的上皮細(xì)胞活力增強(qiáng)。維生素B1、B2，菸堿酸也是牙周病防治中常需補(bǔ)充的維生素。維生素C與膠原的合成，以及牙本質(zhì)細(xì)胞和成骨細(xì)胞的機(jī)能有關(guān)，對于牙齦牙槽骨和牙周膜，均有影響。
7、中醫(yī)認(rèn)為牙周炎是由于火與腎虛二者引起，凡由火氣引起的牙周病，應(yīng)戒厚味，清火邪為主，可用綠豆湯、蘆根湯。不用油煎炸、少用厚滋濃味的食物，多用瓜果蔬菜清淡的食物。凡由腎虛而引起的牙周病，應(yīng)以補(bǔ)腎為主。
8、可用高質(zhì)量的動物性蛋白質(zhì)，多用奶類與貝殼類食品與新鮮的紅黃綠色蔬菜。如取鮮馬蘭頭四兩洗凈，放適量水煮爛，再用紗布絞汁，每日取汁一碗，分二次服用，五天為一療程，有消炎解毒功效。
9、幾種輔助牙周炎的食療
(1)鴨梨：飯后吃些鮮梨，通過細(xì)嚼慢咽洗刷牙面、按摩牙齦來消除牙縫中的食物殘?jiān)�，防治牙齦充血、萎縮，改善口腔末梢血液循環(huán)。尤其對胃火上炎引起的牙床紅腫和風(fēng)火牙痛有輔助治療作用。
(2)核桃：核桃仁中含有豐富的脂肪油和酸性物質(zhì)能滲透到牙本質(zhì)小管內(nèi)，起隔離作用;核桃中的蛋白質(zhì)脂肪和鈣也可通過化學(xué)變化輔助治療。核桃仁可生嚼，或稍加溫后用患牙反復(fù)咀嚼，每天3～4次。
(3)枸杞子：中醫(yī)認(rèn)為：“腎衰則齒脫，腎固則齒堅(jiān)”。枸杞子有補(bǔ)益肝腎之功，久服堅(jiān)筋骨，故可補(bǔ)腎固齒。其對老年性牙周炎的防治效果甚佳�？蓛�(nèi)服枸杞子，每日30g，嚼碎后用溫開水送服。
八、預(yù)防
1、保持口腔清潔：口腔內(nèi)有20多種細(xì)菌。在清潔牙面后1～6小時就會形成新的菌斑，導(dǎo)致牙病發(fā)生。應(yīng)從3歲時就學(xué)會刷牙。要做到進(jìn)食完畢3分鐘內(nèi)刷牙，每次刷3分鐘，每天刷3次。如有困難，應(yīng)做到飯后漱口，早晚刷牙。尤其睡前刷牙比早晨刷牙更重要。牙刷應(yīng)選用軟細(xì)有彈性的保健牙刷，用后洗干凈，將牙刷頭向上放置晾干。要養(yǎng)成依次刷牙的習(xí)慣，刷上牙時，刷毛順著齒縫向下刷，刷下牙時應(yīng)從下往上刷，不可猛力地來回橫刷，否則會造成牙齦退縮和牙組織成楔形缺損。
2、注意口腔鍛煉：要經(jīng)常食用粗纖維食物，充分咀嚼，能刺激唾液分泌，沖刷污物，有利于牙齒自潔，并能強(qiáng)健牙周組織。要養(yǎng)成雙側(cè)咀嚼的習(xí)慣，否則會引起廢用性牙齦萎縮，面部畸形。提倡用洗干凈的右手食指，按放在上下牙齦上作橫向來回按摩，每次2～3分鐘。可使牙齦及周圍組織的血循環(huán)增強(qiáng)，有利于牙周組織的代謝功能。每天早晨作叩齒鍛煉，空口咬合(上下牙輕輕叩擊)數(shù)十次至數(shù)百次，約2～3分鐘，可先叩磨牙，下頜前伸叩門牙，兩側(cè)向叩尖牙。
3、吃葡萄干防牙周炎：雖然目前吃葡萄干的人口腔更健康尚未得到證明，但他在無籽葡萄干中發(fā)現(xiàn)了5種有益于牙齒和牙齦健康的化合物：齊墩果酸、石竹醛、白樺脂醇、樺木酸、5-羥甲基-2-糠醛。其中，齊墩果酸能減緩造成齲齒的一種細(xì)菌，抑制牙周疾病另一種細(xì)菌的生成，并能阻止細(xì)菌附著在牙齒表面。葡萄干內(nèi)含有多種抑制口腔細(xì)菌生長的化合物，有利于牙齒和牙齦健康，能夠有效地防止蛀牙、牙齦炎和牙周炎等。中醫(yī)認(rèn)為，葡萄干可清熱解毒，能預(yù)防“火牙”。
4、嚼茶葉防治牙周炎：喝茶剩下的渣，很多人一倒了之。這是對“天然牙刷”的浪費(fèi)。只要將泡飲過的一小撮茶葉渣放入口中細(xì)嚼一分鐘后吐掉，再用清水漱凈口腔，即可起到清潔效果。持之以恒，可達(dá)到防治牙周炎等口腔疾病的效果。需要注意的是，嚼茶葉的時間以1～2分鐘為宜。因?yàn)椴枞~渣中還含有豐富的鞣酸，很容易和食物結(jié)合成鞣酸蛋白，形成沉淀，影響消化道黏膜對蛋白質(zhì)、鐵質(zhì)和維生素等營養(yǎng)成分的吸收。此外，過多的鞣酸還可引起便秘，所以“只嚼不咽”才是最好的辦法。喝茶要看體質(zhì)，嚼茶葉渣也一樣，綠茶的茶渣有較好的清熱、解毒作用，適合熱性體質(zhì)者使用。這類人常伴有便秘、口臭、舌質(zhì)紅、舌苔黃等胃熱表現(xiàn)。紅茶的茶渣藥性相對偏溫一些，適合畏寒、怕冷、手足發(fā)涼、舌苔白的虛寒體質(zhì)者使用。
5、醫(yī)生保�。赫裔t(yī)生作檢查、清除牙石。正常情況下應(yīng)該不少于 2 次/年，如果有牙周病者則檢查次數(shù)更多一些。
例題：
1. 在牙周膜纖維中，保持牙齒直立的主要力量是：C
A.斜行組 B.水平組 C.牙槽嵴組 D.根間組 E.根尖組
2. 下列哪一組纖維不屬于牙周膜主纖維：C
A.根尖組 B.根間組 C.齦牙組 D.牙槽嵴組 E.斜行組
3. 對于上皮剩余下列哪一項(xiàng)描述不正確：D
A.為上皮細(xì)胞 B. 受感染時能增殖 C.與牙根發(fā)育有關(guān) D.數(shù)量越多越容易癌變 E.可能為囊腫的上皮
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