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2017年衛(wèi)生資格婦產(chǎn)科主治醫(yī)師重點(diǎn)

　　婦產(chǎn)科學(xué)是專門研究婦女特有的生理和病理的一門學(xué)科，包括產(chǎn)科學(xué)和婦科學(xué)兩大部分。接下來應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家編輯整理了2017年衛(wèi)生資格婦產(chǎn)科主治醫(yī)師重點(diǎn)，希望對大家考試有所幫助。

2017年衛(wèi)生資格婦產(chǎn)科主治醫(yī)師重點(diǎn)

　　子宮內(nèi)膜增生, 子宮內(nèi)膜癌前病變, 子宮內(nèi)膜癌

　　三者關(guān)系

　　子宮內(nèi)膜增生乃子宮內(nèi)膜收到雌激素刺激,且缺乏孕激素刺激,使其一直處于增殖期改變.

　　ISGP將其分為兩種:

　　1 無腺上皮細(xì)胞異型性,包括: 單純增生, 復(fù)合增生; 不會發(fā)展成內(nèi)膜癌

　　2 有異性性,即: 非典型增生(=EIN內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣病變); 4年內(nèi)會轉(zhuǎn)化為內(nèi)膜癌，與內(nèi)膜癌不同的是內(nèi)膜癌有間質(zhì)浸潤而EIN沒有

　　i. 非典型增生分為輕度/中/重, 其中重度即原位癌

　　診斷

　　1 病史

　　i. 無排卵(缺乏孕激素作用,雌激素一直作用)

　　ii. 肥胖者(在脂肪內(nèi)儲存雌激素)

　　iii. 服藥物(如雌激素/TAM三苯氧胺)

　　2 癥狀:陰道不規(guī)則出血

　　3 體征:正常

　　4 輔檢:

　　i. 分段診斷性刮宮:按宮頸、宮體刮出物分別送病理，可診斷

　　ii. B超，子宮內(nèi)膜增厚

　　iii. 宮腔鏡

　　5 鑒別診斷

　　i. 子宮內(nèi)膜癌，有陰道不規(guī)則流血，但分段診刮可見除上皮細(xì)胞有異型性以外還有間質(zhì)浸潤

　　ii. 子宮肌瘤，有不規(guī)則出血，但可以觸到包塊，做B超，宮腔鏡

　　iii. 子宮內(nèi)膜息肉，有不規(guī)則出血，分段診刮確診

　　子宮內(nèi)膜癌

　　1 雌激素依賴型 estrogen-dependent

　　i. 多發(fā)生在絕經(jīng)期或圍絕經(jīng)期婦女，病理類型常伴有子宮內(nèi)膜不典型增生，分期早，進(jìn)展慢，約占80%

　　2 非雌激素依賴型 estrogen-independent

　　i. 分化差，癌灶周圍是萎縮的子宮內(nèi)膜，常見于年老體瘦婦女，預(yù)后不良，如漿乳癌、透明細(xì)胞癌等

　　病理表現(xiàn)

　　1 彌漫型

　　2 局限型

　　3 病理類型：最多的是內(nèi)膜樣腺癌;腺鱗癌、透明細(xì)胞癌、槳乳癌惡性程度高。

　　轉(zhuǎn)移：主要靠淋巴轉(zhuǎn)移

　　診斷：

　　1 病史：50-69歲婦女

　　2 癥狀

　　i. 陰道出血，尤其是絕經(jīng)后陰道出血

　　ii. 陰道排液，可有膿血性白帶

　　iii. 疼痛

　　iv. 全身癥狀

　　3 輔助檢查

　　i. 分段診斷性刮宮，常用方法，準(zhǔn)確率高

　　ii. B超

　　iii. CA125升高

　　4 鑒別診斷

　　i. 老年性陰道炎：粘膜下可見散在出血點(diǎn)

　　ii. 宮頸癌：鑒別宮頸腺癌與子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸，前者呈桶裝宮頸

　　iii. 圍絕經(jīng)期功血

　　iv. 子宮肉瘤、輸卵管癌、卵巢癌

　　5 治療

　　i. 手術(shù)，首選

　　非手術(shù)：放療、化療、抗雌激素治療

　　卵巢腫瘤

　　卵巢上皮腫瘤

　　1 概念：卵巢腫瘤類型很多，發(fā)生最多是上皮性腫瘤，其次是生殖細(xì)胞腫瘤。上皮性腫瘤分為良性(瘤)、惡性(癌)、交界性。

　　2 卵巢上皮癌病理類型

　　i. 漿液性囊腺癌(瘤)，最多。

　　ii. 粘液性囊腺癌(瘤)

　　iii. 內(nèi)膜樣癌(瘤)

　　iv. 透明細(xì)胞癌：囊性或?qū)嵭�，特點(diǎn)是可見透明細(xì)胞或鞋釘樣細(xì)胞，較易伴發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥。

　　3 良性上皮細(xì)胞瘤診斷：

　　i. 癥狀：腹脹、腫塊、月經(jīng)紊亂、陰道不規(guī)則流血、壓迫癥狀。

　　ii. 體征：腹部腫塊，可合并腹水

　　iii. 并發(fā)癥*

　　1. 卵巢蒂扭轉(zhuǎn)：卵巢其蒂即固有韌帶、輸卵管、漏斗韌帶、闊韌帶。蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)腫物缺血壞死，出現(xiàn)突然的一側(cè)下腹陣發(fā)性或持續(xù)劇痛，伴有惡心嘔吐。查體有壓痛、腹膜刺激征、張力大的腫塊。

　　處理：蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診應(yīng)盡快行剖腹術(shù)把腫瘤和扭轉(zhuǎn)的蒂一起切除，鉗夾前不可回復(fù)扭轉(zhuǎn)以免栓子脫落。

　　2. 破裂

　　3. 感染

　　4. 梅格斯綜合癥

　　iv. 鑒別診斷：

　　1. 卵巢瘤樣病變：常見有濾泡囊腫、黃體囊腫、多囊卵巢、黃素囊腫。均以單側(cè)為多，壁薄，直徑很少大于5cm。黃素囊腫并發(fā)于滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，血HCG陽性。多囊卵巢直徑不大，常為雙側(cè)卵巢增大，多伴有閉經(jīng)。

　　2. 良惡性上皮腫瘤的鑒別

　　a) 良性多為單側(cè)，病程較長，逐漸增大，表面光滑，多為囊性，活動(dòng)度好。

　　b) 惡性多為雙側(cè)，病程較短，增長較快，表面不光滑呈結(jié)節(jié)狀，活動(dòng)度差或固定，常常于子宮直腸凹陷處觸及結(jié)節(jié)狀或乳頭狀物，晚期出現(xiàn)腹水及惡病質(zhì)。CA125為特異標(biāo)記物，CEA非特異，顆粒細(xì)胞瘤、泡膜細(xì)胞瘤可以產(chǎn)生雌激素，黃素化可產(chǎn)生睪酮。

　　4 治療：良性>5cm做手術(shù)，惡性再加化療。

　　卵巢性索間質(zhì)腫瘤ovarian sex cord tumor

　　1 概念：來源于原始性腺的性索及間質(zhì)組織，發(fā)生腫瘤后各保持原分化特性并具有其相應(yīng)的內(nèi)分泌特性

　　2 良性腫瘤

　　i. 泡膜細(xì)胞瘤theca cell tumor：最常見，可以分泌雌激素。

　　ii. 纖維瘤：出現(xiàn)梅格斯綜合癥，即合并胸水腹水，于手術(shù)后自行消失。

　　3 惡性腫瘤

　　i. 顆粒細(xì)胞瘤granulose cell tumor：低度惡性，可分泌雌激素。青春期者出現(xiàn)性早熟，生育期者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。

　　ii. 支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤sertoli-leydig cell tumor：睪丸母細(xì)胞瘤，最常見的男性化腫瘤。

　　iii. 兩性母細(xì)胞瘤gynadronlastoma：惡性程度不高，雄激素或雌激素分泌的比例也不同，出現(xiàn)不同的男女性化癥狀。

　　卵巢生殖細(xì)胞腫瘤

　　1 病理類型

　　i. 良性：畸胎瘤，囊內(nèi)可見來自內(nèi)中外胚層分化成熟的各種組織。容易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)

　　ii. 惡性：無性細(xì)胞瘤，中等惡性，好發(fā)于青春期和生育期，中等大小，質(zhì)地硬，實(shí)性，包膜完整，有出血壞死囊性變，剖面色灰黃色。對放療敏感，預(yù)后較好。

　　iii. 內(nèi)胚竇瘤，也稱卵黃囊瘤，兒童年輕者居多，圓形，體積大，灰白色，質(zhì)地硬而脆，豆腐腦樣或膠凍樣。產(chǎn)AFP，與腫瘤生長具有相關(guān)性。

　　滋養(yǎng)細(xì)胞疾病GTD gestational trophoblastic disease

　　概念：GTD是來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞的程度、侵蝕組織的能力及有沒有絨毛結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)，分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。葡萄胎是良性疾病，

　　葡萄胎hydatiform mole

　　1 概念：是因?yàn)槿焉锖蠼q毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，絨毛間質(zhì)水腫形如葡萄。多數(shù)為完全性葡萄胎，惡變率較高;部分性葡萄胎則很少惡變。特點(diǎn)：recall that合體滋養(yǎng)細(xì)胞負(fù)責(zé)分泌hCG，故葡萄胎時(shí)hCG水平是高于正常壬辰的。

　　2 診斷

　　i. 病史：停經(jīng)

　　ii. 癥狀

　　1. 停經(jīng)后陰道流血，腹痛

　　2. 子宮增大變軟(由于絨毛水中宮腔積血所致)，但無胎動(dòng)。

　　3. 卵巢黃素化囊腫luteinizing cyst，hCG分泌過多導(dǎo)致雙側(cè)卵巢黃素化增大形成囊腫。葡萄胎被清除后自然消失，可以并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。

　　4. 妊娠嘔吐及妊高征，較正常壬辰劇烈

　　5. 甲亢，hCG所致

　　6. 咯血，但胸片無異常，為滋養(yǎng)細(xì)胞栓塞所致。

　　iii. 體檢：子宮增大，4-5月無胎動(dòng)。

　　iv. 輔檢

　　1. hCG測定：正常妊娠hCG 12周后逐漸下降，而mole的hcg則隨著妊娠增多

　　2. B超：6-7周以后仍然不見胎心搏動(dòng)、胎體、妊娠囊，只有落雪狀圖像。

　　v. 鑒別

　　1. 先兆流產(chǎn)：有停經(jīng)腹痛、陰道流血;但mole的子宮較正常大，查hcg及BUS可以確診。

　　2. 雙胎妊娠：子宮較大，hcg高;但無陰道流血，查BUS

　　3. 羊水過多：子宮增大;查hcg，BUS

　　侵襲性葡萄胎invasive mole

　　1 概述：指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移子宮外。多于mole排空后6月內(nèi)發(fā)病。

　　2 診斷：葡萄胎清除后，仍然出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，3個(gè)月后hCG仍然陽性。查BUS可見葡萄胎侵入子宮壁。病理可見絨毛結(jié)構(gòu)(絨癌沒有絨毛結(jié)構(gòu))即可診斷。

　　絨毛膜癌choriocarcinoma

　　1 繼發(fā)于正�；虍惓Ｈ焉锘蚱咸烟ズ笞甜B(yǎng)細(xì)胞惡變的高度惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。不形成絨毛結(jié)構(gòu)。多于mole排空后6月以上發(fā)病。

　　2 診斷

　　i. 病史：葡萄胎、妊娠后6月以上

　　ii. 癥狀：

　　1. 陰道流血、腹痛、盆腔腫塊�？沙霈F(xiàn)停經(jīng)、假孕。

　　2. 輔檢

　　i. hCG連續(xù)測定：流產(chǎn)、分娩后hCG仍然持續(xù)升高。

　　ii. BUS

　　iii. 病理學(xué)：無絨毛結(jié)構(gòu)。若任何一個(gè)組織發(fā)現(xiàn)絨毛結(jié)構(gòu)的話應(yīng)該維持侵葡的診斷。

　　i.e.鑒別主要靠病史時(shí)間點(diǎn)、病理

　　月經(jīng)異常

　　功能失調(diào)性子宮出血

　　1. 概念：主要是內(nèi)分泌釋放或相互調(diào)控異常導(dǎo)致異常的子宮出血

　　i. 無排卵型功血，多數(shù)，青春期和圍絕經(jīng)期功血多為此例。病理內(nèi)膜維持增生期改變，無分泌期改變。

　　1. 青春期功血：青春期下丘腦跟卵巢尚未建立調(diào)節(jié)，優(yōu)勢卵泡產(chǎn)生E2不能誘導(dǎo)LH/FSH峰形成，無排卵，卵泡一直生長，雌激素維持內(nèi)膜的增生期改變，當(dāng)卵泡發(fā)展的一定程度時(shí)退化形成雌激素撤退造成出血。

　　2. 圍絕經(jīng)期功血：卵巢功能減退，不能產(chǎn)生足夠正反饋量的E2，故不能誘導(dǎo)LH/FSH峰形成，故無排卵，但還是可以維持分泌期的生長，故撤退時(shí)也造成出血

　　ii. 有排卵型功血，多發(fā)生在育齡期，尤其流產(chǎn)前后。有分泌期改變，分泌與增生同時(shí)存在。

　　1. 黃體功能不足：有LH/FSH峰，有排卵，但黃體期黃體功能不足，或維持時(shí)間過短，P撤退所致。

　　2. 黃體萎縮不全：E2和P水平不能迅速下降，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。

　　2. 臨床表現(xiàn)

　　i. 無排卵型：

　　1. 青春期：月經(jīng)紊亂長短不一

　　2. 圍絕經(jīng)期：數(shù)周或數(shù)月月經(jīng)短期閉經(jīng)后繼發(fā)大量子宮出血

　　ii. 排卵型

　　1. 黃體功能不足：月經(jīng)前少量陰道出血，‘經(jīng)前淋漓’

　　2. 黃體萎縮不全：‘經(jīng)后淋漓’

　　閉經(jīng)amenorrhea

　　1. 定義：年滿14歲無月經(jīng)來潮及無第二性征;年滿16歲無月經(jīng);曾有月經(jīng)但閉止3個(gè)月經(jīng)周期;超過6個(gè)月沒有月經(jīng)

　　2. 病因

　　i. 下生殖道和子宮性閉經(jīng)，如

　　1. 處女膜閉鎖

　　2. 陰道發(fā)育異常

　　ii. 卵巢性閉經(jīng)，如

　　1. Turner’s syndrome

　　2. PCOS

　　iii. 垂體性閉經(jīng)

　　iv. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)及下丘腦性閉經(jīng)

　　3. 孕激素撤退試驗(yàn)：評估體內(nèi)雌激素水平的方法。用黃體酮20mg im. 5天，停藥后3-7天出現(xiàn)陰道出血為實(shí)驗(yàn)陽性，證明體內(nèi)有一定雌激素水平。如果沒有出血證明體內(nèi)雌激素水平低下，而對孕激素沒有反應(yīng)，需要進(jìn)一步作雌孕激素序貫試驗(yàn)。

　　4. 雌激素序貫試驗(yàn)：先給雌激素藥20天，后再同時(shí)給甲羥孕酮。停藥后出現(xiàn)陰道出血證明病因不在子宮，如果不出血證明是子宮性閉經(jīng)。

　　圍絕經(jīng)期的特點(diǎn)與保健

　　1. 異常陰道出血：考慮老年性陰道炎、功血、子宮內(nèi)膜增生、粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、宮頸、輸卵管癌等。查尿或血hcg水平有助診斷。

　　2. 分段診斷性刮宮是圍絕經(jīng)期異常陰道出血的首選治療方法。但會漏診宮腔息肉或粘膜下肌瘤。

　　3. 治療：口服避孕藥、周期服用孕激素

　　子宮內(nèi)膜異位癥endometriosis

　　1 概念：子宮內(nèi)膜異位癥即子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的其它部位。當(dāng)生長在子宮肌層中稱為子宮腺肌病。

　　2 癥狀

　　i. 疼痛：下腹痛和痛經(jīng)、性交痛

　　1. 痛經(jīng)：主要癥狀，發(fā)生于下腹及腰骶部，放射至肛門、會陰、陰道、大腿，于月經(jīng)前1-2天開始。

　　2. 非經(jīng)期下腹痛

　　3. 深部性交痛