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2017內(nèi)科主治醫(yī)師基礎(chǔ)知識(shí)備考資料
內(nèi)科學(xué)的方法是透過病史詢問或面談后，進(jìn)行理學(xué)檢查，根據(jù)病史與檢查所見做實(shí)驗(yàn)診斷與影像檢查。以下就是小編為大家編輯整理的2017內(nèi)科主治醫(yī)師基礎(chǔ)知識(shí)備考資料，更多相關(guān)內(nèi)容請關(guān)注應(yīng)屆畢業(yè)生考試網(wǎng)。
動(dòng)脈粥樣硬化病因
未完全確定，是多病因疾病，即多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所致，這些因素成為危險(xiǎn)因素，包括：
(一)性別、年齡：為不可逆因素，男女之比為2:1，但女性絕經(jīng)后與男性之比相接近;40歲以上，特別是49歲以上進(jìn)展快。
(二)血脂異常：總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)升高;高密度脂蛋白-膽固醇降低(HDL-C)。
(三)高血壓
(四)糖尿病
血脂異常、高血壓和糖尿病為可控制因素。
(五)吸煙：為應(yīng)戒除因素。
(六)次要因素
1.肥胖
2.體力活動(dòng)少，緊張
3.西方飲食方式
4.A型性格
5.遺傳
高血壓病
本節(jié)考點(diǎn)：
1.概述
2.病因
3.降壓藥物
4.降壓藥物的選擇
5.降壓藥物合理配伍
一、概述
高血壓是臨床上一種常見的、以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高、周圍小動(dòng)脈阻力增高，同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。根據(jù)病因可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩大類。95%以上的高血壓病人無明確病因，為原發(fā)性高血壓又稱為高血壓病;1%～5%的病人血壓升高僅為某些疾病的一種表現(xiàn)，稱之為繼發(fā)性高血壓。
二、病因
為多因素所致，可分為遺傳和環(huán)境因素兩個(gè)方面，高血壓是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。
(一)遺傳因素：
估計(jì)人群中至少20-40%的血壓變異是遺傳決定的。
(二)環(huán)境因素
1、飲食：高鈉鹽、低鉀鹽膳食攝入。
2、精神應(yīng)激：交感神經(jīng)活性偏高。
3、吸煙、大量飲酒。
4、超重
5、其他：服用非甾體類消炎藥、避孕藥;阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。
三、降壓藥物：可分為六大類
1、利尿劑：包括噻嗪類利尿劑、襻利尿劑和保鉀利尿劑等。
氫氯噻嗪：最常用噻嗪類藥物，但長期應(yīng)用可影響代謝，糖尿病及高脂血癥病人慎用，痛風(fēng)病人禁用。
吲達(dá)帕胺：具有利尿劑和鈣通道阻滯劑雙重作用，可有效降壓，長期應(yīng)用可出低血鉀，痛風(fēng)病人禁用。
2、β‐受體阻滯劑：
(1)本類藥物適用于心率較快的中青年病人，對合并冠心病、心絞痛及心肌梗死后高血壓更為適用。
(2)治療高血壓多用長效或緩釋的選擇性β‐受體阻滯劑，如美托洛爾或比索洛爾;也可用有擴(kuò)張血管特性(具有α-受體阻滯作用)的β‐受體阻滯劑，如卡維地洛。
(3)心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病病人禁用。同時(shí)本類藥物對糖、脂代謝有不良影響，使用時(shí)應(yīng)加以考慮。
(4)長期應(yīng)用者不宜突然停藥，以免血壓驟然上升。
3、鈣拮抗劑：有維拉帕米、地爾硫(非二氫吡啶類)及二氫吡啶類三組藥物;適用于老年人收縮期高血壓;二氫吡啶類藥物包括：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平緩釋片等;藥物不良反應(yīng)：頭痛、顏面潮紅、心悸、踝部水腫。
4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：對各種程度的高血壓均有一定的降壓作用。對高血壓患者伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的病人尤其適用。高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄者禁用。最常見不良反應(yīng)是干咳，停藥后可消失。常用ACEI制劑有：卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利、福辛普利等。
5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：適應(yīng)癥與ACEI相同，但不存在干咳，降壓作用平穩(wěn)，可與大多數(shù)降壓藥物合用，如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等。
6、α‐受體阻滯劑：選擇性α1受體阻滯劑通過對突觸后α1受體阻滯，對抗去甲腎上腺素的動(dòng)靜脈收縮作用，使血管擴(kuò)張，血壓下降。對糖、脂代謝無影響，可能出現(xiàn)體位性低血壓及耐藥性。常用藥物如哌唑嗪、特拉唑嗪等。
心功能的分級
(一)目前通用紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級法，主要根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分
I級：活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏.心悸.呼吸困難或心絞痛。
�、蚣墸后w力活動(dòng)受到輕度的限制，平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏.心悸.呼吸困難或心絞痛。
�、蠹墸后w力活動(dòng)明顯受到限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。
Ⅳ級：不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀。
(二)美國心臟病學(xué)會(huì)(ANA)客觀的評估，94年
A級：無心血管疾病的確客觀依據(jù)
B級：客觀檢查示有輕度心血管疾病
C級：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)
D級：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)
流行性感冒
本章考點(diǎn)：
(1)病原體和發(fā)病機(jī)制
(2)臨床表現(xiàn)
(3)實(shí)驗(yàn)室檢查
(4)診斷與鑒別診斷
(5)治療
(6)預(yù)防
流行性感冒(簡稱流感influenza)，是由流行性感冒病毒(簡稱流感病毒)引起的急性呼吸道傳染病。
一、病原體及發(fā)病機(jī)制
流感病毒：屬正粘病毒科，為單鏈RNA病毒，有包膜，包膜上有血凝素(HA)和神經(jīng)氨酸酶(NA)。流感病毒包括甲型、乙型和丙型，其中甲型病毒是流感大流行的病原。
發(fā)病機(jī)制：病毒存在于患者的口、鼻分泌物中，經(jīng)飛沫傳播。病毒進(jìn)入呼吸道黏膜上皮細(xì)胞后在其內(nèi)繁殖，引起黏膜炎癥。繼之出現(xiàn)全身癥狀。
流感病毒抗原性變異形式有兩種：
抗原飄移是由編碼HA和/或NA蛋白的基因發(fā)生點(diǎn)突變引起的;
抗原轉(zhuǎn)變(antigenic shift)是指流感病毒基因組發(fā)生片段重組，引起突變，只見于甲型流感，是發(fā)生大流行的主要原因。
二、臨床表現(xiàn)
潛伏期1～3天。起病多急驟，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。典型表現(xiàn)為高熱、頭痛、全身酸痛、乏力，以及鼻塞、流涕、咳嗽等癥狀。發(fā)熱通常持續(xù)3～4天，但疲乏、虛弱可達(dá)2～3周。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為單純型、肺炎型、中毒型、胃腸型。
三、診斷和鑒別診斷
(一)主要診斷依據(jù)如下
1.流行病學(xué)史：在流行季節(jié)，突然出現(xiàn)大量上呼吸道感染患者。
2.臨床癥狀：典型臨床表現(xiàn)。少數(shù)病例有腹痛、腹脹、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)白細(xì)胞總數(shù)：正常或減低，淋巴細(xì)胞比例增加。
(2)病原學(xué)檢查：可進(jìn)行病毒分離、血清學(xué)檢查(流感病毒抗體)等。
疑似病例：具備流行病學(xué)史和臨床癥狀;
確診病例：疑似病例+病原學(xué)檢查陽性。
(二)鑒別診斷
1.普通感冒：普通感冒呼吸道局部癥狀較重。而流感的全身癥狀較重。
2.其它：全身或上呼吸道感染性疾病。
四、治療
1.隔離患者。對公共場所加強(qiáng)通風(fēng)和空氣消毒。
2.早期：(起病l～2天內(nèi))使用抗流感病毒藥物治療，可減輕癥狀、縮短病程，并減少病毒排出。包括：
(1)離子通道M2阻滯劑：金剛脘胺、金剛乙胺。主要副作用有焦慮、注意力不集中和輕微頭痛;惡心和嘔吐等。
(2)神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋、扎那米韋。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐;頭痛、頭暈等。
3.支持治療：休息、多飲水、營養(yǎng)，易消化飲食。
4.抗生素的使用：僅在有明確細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用。
5.對癥治療
可應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥、鼻黏膜減充血?jiǎng)�、止咳藥等。兒童禁用阿司匹林或其他水楊酸制劑，可能�?dǎo)致流感患者出現(xiàn)肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，即Reye綜合征，偶可致死。
Reye綜合征是本病1963年由Reye等首先報(bào)告而命名為Reye綜合征,因出現(xiàn)急性彌漫腦水腫和肝臟為主的內(nèi)臟脂肪變性病理特征,流感病毒感染時(shí)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，常見于2～16歲的兒童�；疾￠_始時(shí)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，繼而出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嗜睡、昏迷或譫妄，并出現(xiàn)肝臟腫大，但無黃疸。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)和血氨均增高。 本病的發(fā)生常與一些特異性病毒感染流行有關(guān)，如流感-B、水痘等。近年研究資料表明，水楊酸類藥物的使用與本病的發(fā)生有密切關(guān)系。本病主要在15歲以下小兒中發(fā)生，嬰幼兒、兒童均勻分布，偶見家族性病例�；純焊文[大，肝細(xì)胞脂肪浸潤;腎、胰腺及心肌也有脂肪浸潤，腦內(nèi)主要有大腦水腫。
五、預(yù)防
流感疫苗接種對預(yù)防有重要意義，尤其是老年人和有慢性病的患者，可減少住院率和死亡率。
石棉肺臨床表現(xiàn)
石棉肺較矽肺發(fā)展更慢，往往在接觸10年后發(fā)病。主要癥狀有氣急、咳嗽、咯痰、胸痛等，可較早出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)氣急、干咳。氣急往往較X線片上纖維化改變出現(xiàn)早。吸氣時(shí)可聽到兩肺基底部捻發(fā)音或干、濕羅音。嚴(yán)重病例呼吸明顯困難，有紫紺、杵狀指，并出現(xiàn)肺源性心臟病等表現(xiàn)。
石棉可引起皮膚疣狀贅生物——石棉疣。常發(fā)生于手指屈面、手掌和足底。是石棉纖維進(jìn)入皮膚引起的局部慢性增生性改變。疣狀物自針頭至綠豆大，表面粗糙，有輕度壓痛。病程緩慢，可經(jīng)久不愈。
石棉肺患者易并發(fā)呼吸道感染、自發(fā)性氣胸、肺源性心臟病等。合并肺結(jié)核的發(fā)病率較矽肺為低，且病情進(jìn)展緩慢。
石棉工人的肺癌發(fā)病率較一般人群高2～10倍。發(fā)病率與接觸石棉的量有明顯關(guān)系。吸煙的石棉工人肺癌發(fā)病率更高。間皮瘤是極少見的腫瘤，但在石棉工人中，發(fā)生率很高，主要發(fā)生在胸膜和腹膜。一般在接觸石棉塵35～40年后發(fā)病，發(fā)病與劑量關(guān)系不如肺癌明確。以青石棉和鐵石棉引起間皮瘤較多，可能與其堅(jiān)硬挺直而易穿透到肺的深部有關(guān)。
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