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衛(wèi)生資格婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考點(diǎn)：葡萄胎
葡萄胎是指妊娠后胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生,終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡,水泡間相連成串,形如葡萄得名,亦稱(chēng)水泡狀胎塊。下面我們一起來(lái)看看衛(wèi)生資格婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考點(diǎn)：葡萄胎，歡迎大家閱讀。
一、定義
是指妊娠后胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生,終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡,水泡間相連成串,形如葡萄得名,亦稱(chēng)水泡狀胎塊。
二、分類(lèi)
完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole,CHM)
部分性葡萄胎(partial hydatidiform molePHM)
三、病因
病因不清
年齡：是最顯著的有關(guān)因素 (>45歲婦女比年輕婦 女高10倍)
種族： (東方國(guó)家高于西方國(guó)家)
遺傳：完全性葡萄胎
空卵受精學(xué)說(shuō)
雙精子受精學(xué)說(shuō)
部分性葡萄胎
核型為三倍體 69XXY或 69XXX
四、病理
肉眼觀(guān):
葡萄樣水泡大小不一,直徑自數(shù)mm至3cm, 水泡壁薄,透亮,內(nèi)含粘性液體,水泡間隙充滿(mǎn)血液及凝血塊。
組織學(xué)特點(diǎn)：
1.滋養(yǎng)細(xì)泡增生是最重要的病理特征
2.絨毛間質(zhì)水腫
3.間質(zhì)內(nèi)血管消失或僅有及稀少的無(wú)功能血管
卵巢黃素囊腫形成
發(fā)生率為30%---50%， 雙側(cè)發(fā)生，大小不等，可達(dá)20cm，囊腫表面光滑，色黃，壁薄，切面多房，囊夜清亮。
五、臨床表現(xiàn)
1)陰道流血(最常見(jiàn))
患者常于停經(jīng)2~4個(gè)月后(平均為12周)發(fā)生不規(guī)則陰道流血,開(kāi)始量少,漸增多,反復(fù)大量流血,有時(shí)甚至排出水泡狀組織,此時(shí)出血往往洶涌,處理不及時(shí)可導(dǎo)致休克,或貧血,及繼發(fā)感染。
2)腹痛
葡萄胎增大迅速,子宮急速膨脹,可引起下腹脹痛,或子宮收縮以排出宮內(nèi)容出現(xiàn)腹痛。
3)子宮異常增大、變軟
約2/3患者子宮大于停經(jīng)相應(yīng)月份,是由于葡萄胎的迅速增長(zhǎng)以及宮腔內(nèi)出血所致.1/3患者可能子宮小于停經(jīng)月份,因水泡退行性變停止發(fā)育的結(jié)果。
4)妊娠嘔吐及妊娠高血壓綜合征
由于增生的滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生大量的HCG,因此嘔吐比正常妊娠出現(xiàn)早,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),且癥狀重。并在妊娠早、中期出現(xiàn)妊娠晚期妊高征征象(高血壓、水腫、蛋白尿),甚至發(fā)生心衰和子癇。
5)卵巢黃素囊腫
一般無(wú)癥狀，偶有急性扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)腹痛，囊腫出現(xiàn)并不意味惡變，當(dāng)HCG水平下降后，囊腫可自行消退。
6)甲狀腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象，僅10%葡萄胎患者出現(xiàn)輕度甲亢。
六、診斷
典型的葡萄胎診斷并不困難，停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，子宮異常增大，軟，子宮增大超過(guò)5個(gè)月妊娠時(shí)，仍聽(tīng)不到胎心或胎動(dòng)，摸不到胎兒部分。如再伴有妊高癥，可作出診斷。若陰道排出血液中雜有水泡則診斷無(wú)疑。
診斷有疑問(wèn)時(shí)作如下檢查：
1)HCG的測(cè)定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之測(cè)定對(duì)診斷葡萄胎，隨診病情，早期發(fā)現(xiàn)惡性變具有很大參考價(jià)值。
2)B超檢查：正常孕4~5周時(shí)可顯示胎囊，6~7周見(jiàn)胎心搏動(dòng)。葡萄胎時(shí)見(jiàn)子宮內(nèi)充滿(mǎn)長(zhǎng)形光片，如雪花紛飛，故稱(chēng)落雪狀圖像
3)超聲多普勒探測(cè)胎心：孕12周時(shí)陽(yáng)性率100%葡萄胎時(shí)只能聽(tīng)到子宮血流雜音。
七、鑒別診斷
·流產(chǎn)。
·雙胎妊娠。
·羊水過(guò)多。
·子宮肌瘤合并妊娠。
八、處理
葡萄胎的診斷一經(jīng)確定后，應(yīng)即刻予以清除，清除葡萄胎時(shí)應(yīng)注意預(yù)防出血過(guò)多，穿孔及感染，并應(yīng)盡可能減少以后惡變的機(jī)會(huì)。
1.清除宮腔內(nèi)容物
一般采用吸宮術(shù)較為安全。必須在輸液、備血準(zhǔn)備下進(jìn)行。術(shù)中防止出血或穿孔可使用縮宮素，但需在宮口擴(kuò)大后給藥。盡量1次吸凈，子宮過(guò)大者可在1周后2次刮宮，刮出物送病理。
2.子宮切除術(shù)
年齡超過(guò)40歲，因較年輕婦女惡變率高4~6倍，無(wú)需生育者也可直接切除子宮。
根據(jù)近代研究(WHO 1984)這種處理后發(fā)生惡變高，可能由于手術(shù)擠壓子宮，促使葡萄胎組織和滋養(yǎng)細(xì)胞經(jīng)過(guò)宮壁血竇侵入子宮和卵巢靜脈，手術(shù)未徹底切除，潛伏在內(nèi),以后發(fā)生轉(zhuǎn)移至肺及陰道。故現(xiàn)多不主張行腹部手術(shù)，如病人年齡大要求也宜在清宮后觀(guān)察HCG恢復(fù)正常時(shí)再進(jìn)行。
3.預(yù)防性化療
葡萄胎惡變率為10%~25%，我國(guó)為14.5%，對(duì)有惡變傾向的患者應(yīng)采取有效的預(yù)防性化療。適應(yīng)癥:
1)年齡>40歲。
2)HCG值異常升高。
3)滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生伴不典型增生。
4)吸宮后HCG下降慢，或始終處于高值。
5)出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)疑灶者。
6)無(wú)條件隨訪(fǎng)者。
一般選用5-FU或更生霉素單藥化療1~2療程。
4.黃素囊腫的處理:
一般不須處理，如發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)，有壞死可剖腹，切除患側(cè)，否則可穿刺放液后,囊腫也多能自然復(fù)位.
5.隨訪(fǎng)：
隨訪(fǎng)工作極為重要，由于大約每5~7個(gè)葡萄胎患者即有1個(gè)將發(fā)展為惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，目前國(guó)內(nèi)對(duì)惡葡治愈率可達(dá)98%~100%，故系統(tǒng)隨訪(fǎng)葡萄胎患者，尤其是血、尿HCG的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期惡變傾向，采用化療，以防發(fā)展為絨癌是極為重要的。
A)隨訪(fǎng)時(shí)間：
清宮后每周1次血HCG測(cè)量至正常水平，開(kāi)始3個(gè)月內(nèi)每周1次，以后3個(gè)月內(nèi)2周1次，然后每月1次持續(xù)半年，第2年起改為每半年1次。
B)隨訪(fǎng)內(nèi)容：
1)HCG。
2)發(fā)癥狀：異常陰道流血、咳嗽，咯血，其他轉(zhuǎn)移灶。
3)婦科檢查：注意子宮復(fù)舊情況及黃素囊腫大小變化。
4)盆腔B超。
5)胸部X線(xiàn)檢查，必要時(shí)腦部CT檢查。
葡萄胎后惡變大多發(fā)生于一年以?xún)?nèi)，但亦有潛伏期長(zhǎng)達(dá)十余年者，有條件者隨訪(fǎng)年限應(yīng)堅(jiān)持10~15年以上。葡萄胎后應(yīng)絕對(duì)避孕2年，至少一年，以免再次妊娠與惡變監(jiān)測(cè)困難。避孕工具以男性工具為宜，不宜用IUD或避孕藥。
葡萄胎再次懷孕機(jī)會(huì)不受影響，早產(chǎn)率、先天性畸形及新生兒病率一般不增加。但再次葡萄胎之機(jī)會(huì)比一般孕婦高�，F(xiàn)一個(gè)孩，采取計(jì)劃生育措施，即有可能大大減少葡萄胎的發(fā)生率。
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