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衛(wèi)生資格婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考點(diǎn):葡萄胎
葡萄胎是指妊娠后胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生,終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡,水泡間相連成串,形如葡萄得名,亦稱(chēng)水泡狀胎塊。下面我們一起來(lái)看看衛(wèi)生資格婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考點(diǎn):葡萄胎,歡迎大家閱讀。
一、定義
是指妊娠后胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生,終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡,水泡間相連成串,形如葡萄得名,亦稱(chēng)水泡狀胎塊。
二、分類(lèi)
完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole,CHM)
部分性葡萄胎(partial hydatidiform molePHM)
三、病因
病因不清
年齡:是最顯著的有關(guān)因素 (>45歲婦女比年輕婦 女高10倍)
種族: (東方國(guó)家高于西方國(guó)家)
遺傳:完全性葡萄胎
空卵受精學(xué)說(shuō)
雙精子受精學(xué)說(shuō)
部分性葡萄胎
核型為三倍體 69XXY或 69XXX
四、病理
肉眼觀(guān):
葡萄樣水泡大小不一,直徑自數(shù)mm至3cm, 水泡壁薄,透亮,內(nèi)含粘性液體,水泡間隙充滿(mǎn)血液及凝血塊。
組織學(xué)特點(diǎn):
1.滋養(yǎng)細(xì)泡增生是最重要的病理特征
2.絨毛間質(zhì)水腫
3.間質(zhì)內(nèi)血管消失或僅有及稀少的無(wú)功能血管
卵巢黃素囊腫形成
發(fā)生率為30%---50%, 雙側(cè)發(fā)生,大小不等,可達(dá)20cm,囊腫表面光滑,色黃,壁薄,切面多房,囊夜清亮。
五、臨床表現(xiàn)
1)陰道流血(最常見(jiàn))
患者常于停經(jīng)2~4個(gè)月后(平均為12周)發(fā)生不規(guī)則陰道流血,開(kāi)始量少,漸增多,反復(fù)大量流血,有時(shí)甚至排出水泡狀組織,此時(shí)出血往往洶涌,處理不及時(shí)可導(dǎo)致休克,或貧血,及繼發(fā)感染。
2)腹痛
葡萄胎增大迅速,子宮急速膨脹,可引起下腹脹痛,或子宮收縮以排出宮內(nèi)容出現(xiàn)腹痛。
3)子宮異常增大、變軟
約2/3患者子宮大于停經(jīng)相應(yīng)月份,是由于葡萄胎的迅速增長(zhǎng)以及宮腔內(nèi)出血所致.1/3患者可能子宮小于停經(jīng)月份,因水泡退行性變停止發(fā)育的結(jié)果。
4)妊娠嘔吐及妊娠高血壓綜合征
由于增生的滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生大量的HCG,因此嘔吐比正常妊娠出現(xiàn)早,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),且癥狀重。并在妊娠早、中期出現(xiàn)妊娠晚期妊高征征象(高血壓、水腫、蛋白尿),甚至發(fā)生心衰和子癇。
5)卵巢黃素囊腫
一般無(wú)癥狀,偶有急性扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)腹痛,囊腫出現(xiàn)并不意味惡變,當(dāng)HCG水平下降后,囊腫可自行消退。
6)甲狀腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象,僅10%葡萄胎患者出現(xiàn)輕度甲亢。
六、診斷
典型的葡萄胎診斷并不困難,停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血,子宮異常增大,軟,子宮增大超過(guò)5個(gè)月妊娠時(shí),仍聽(tīng)不到胎心或胎動(dòng),摸不到胎兒部分。如再伴有妊高癥,可作出診斷。若陰道排出血液中雜有水泡則診斷無(wú)疑。
診斷有疑問(wèn)時(shí)作如下檢查:
1)HCG的測(cè)定:葡萄胎常分泌大量HCG,故HCG之測(cè)定對(duì)診斷葡萄胎,隨診病情,早期發(fā)現(xiàn)惡性變具有很大參考價(jià)值。
2)B超檢查:正常孕4~5周時(shí)可顯示胎囊,6~7周見(jiàn)胎心搏動(dòng)。葡萄胎時(shí)見(jiàn)子宮內(nèi)充滿(mǎn)長(zhǎng)形光片,如雪花紛飛,故稱(chēng)落雪狀圖像
3)超聲多普勒探測(cè)胎心:孕12周時(shí)陽(yáng)性率100%葡萄胎時(shí)只能聽(tīng)到子宮血流雜音。
七、鑒別診斷
·流產(chǎn)。
·雙胎妊娠。
·羊水過(guò)多。
·子宮肌瘤合并妊娠。
八、處理
葡萄胎的診斷一經(jīng)確定后,應(yīng)即刻予以清除,清除葡萄胎時(shí)應(yīng)注意預(yù)防出血過(guò)多,穿孔及感染,并應(yīng)盡可能減少以后惡變的機(jī)會(huì)。
1.清除宮腔內(nèi)容物
一般采用吸宮術(shù)較為安全。必須在輸液、備血準(zhǔn)備下進(jìn)行。術(shù)中防止出血或穿孔可使用縮宮素,但需在宮口擴(kuò)大后給藥。盡量1次吸凈,子宮過(guò)大者可在1周后2次刮宮,刮出物送病理。
2.子宮切除術(shù)
年齡超過(guò)40歲,因較年輕婦女惡變率高4~6倍,無(wú)需生育者也可直接切除子宮。
根據(jù)近代研究(WHO 1984)這種處理后發(fā)生惡變高,可能由于手術(shù)擠壓子宮,促使葡萄胎組織和滋養(yǎng)細(xì)胞經(jīng)過(guò)宮壁血竇侵入子宮和卵巢靜脈,手術(shù)未徹底切除,潛伏在內(nèi),以后發(fā)生轉(zhuǎn)移至肺及陰道。故現(xiàn)多不主張行腹部手術(shù),如病人年齡大要求也宜在清宮后觀(guān)察HCG恢復(fù)正常時(shí)再進(jìn)行。
3.預(yù)防性化療
葡萄胎惡變率為10%~25%,我國(guó)為14.5%,對(duì)有惡變傾向的患者應(yīng)采取有效的預(yù)防性化療。適應(yīng)癥:
1)年齡>40歲。
2)HCG值異常升高。
3)滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生伴不典型增生。
4)吸宮后HCG下降慢,或始終處于高值。
5)出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)疑灶者。
6)無(wú)條件隨訪(fǎng)者。
一般選用5-FU或更生霉素單藥化療1~2療程。
4.黃素囊腫的處理:
一般不須處理,如發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng),有壞死可剖腹,切除患側(cè),否則可穿刺放液后,囊腫也多能自然復(fù)位.
5.隨訪(fǎng):
隨訪(fǎng)工作極為重要,由于大約每5~7個(gè)葡萄胎患者即有1個(gè)將發(fā)展為惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,目前國(guó)內(nèi)對(duì)惡葡治愈率可達(dá)98%~100%,故系統(tǒng)隨訪(fǎng)葡萄胎患者,尤其是血、尿HCG的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期惡變傾向,采用化療,以防發(fā)展為絨癌是極為重要的。
A)隨訪(fǎng)時(shí)間:
清宮后每周1次血HCG測(cè)量至正常水平,開(kāi)始3個(gè)月內(nèi)每周1次,以后3個(gè)月內(nèi)2周1次,然后每月1次持續(xù)半年,第2年起改為每半年1次。
B)隨訪(fǎng)內(nèi)容:
1)HCG。
2)發(fā)癥狀:異常陰道流血、咳嗽,咯血,其他轉(zhuǎn)移灶。
3)婦科檢查:注意子宮復(fù)舊情況及黃素囊腫大小變化。
4)盆腔B超。
5)胸部X線(xiàn)檢查,必要時(shí)腦部CT檢查。
葡萄胎后惡變大多發(fā)生于一年以?xún)?nèi),但亦有潛伏期長(zhǎng)達(dá)十余年者,有條件者隨訪(fǎng)年限應(yīng)堅(jiān)持10~15年以上。葡萄胎后應(yīng)絕對(duì)避孕2年,至少一年,以免再次妊娠與惡變監(jiān)測(cè)困難。避孕工具以男性工具為宜,不宜用IUD或避孕藥。
葡萄胎再次懷孕機(jī)會(huì)不受影響,早產(chǎn)率、先天性畸形及新生兒病率一般不增加。但再次葡萄胎之機(jī)會(huì)比一般孕婦高,F(xiàn)一個(gè)孩,采取計(jì)劃生育措施,即有可能大大減少葡萄胎的發(fā)生率。
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