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電動車轉讓協(xié)議書

時間:2024-06-20 16:35:01 煒玲 轉讓協(xié)議書 我要投稿

電動車轉讓協(xié)議書(通用15篇)

  在日新月異的現(xiàn)代社會中,各種協(xié)議頻頻出現(xiàn),簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。什么樣的協(xié)議才是有效的呢?以下是小編幫大家整理的電動車轉讓協(xié)議書,希望對大家有所幫助。

電動車轉讓協(xié)議書(通用15篇)

  電動車轉讓協(xié)議書 1

  甲方(轉出方):________

  乙方(轉入方):________

  身份證編號:________身份證編號:________

  聯(lián)系電話:________聯(lián)系電話:________

  本協(xié)議系甲、乙雙方自愿簽訂,甲方愿意將自己購買于________年________月________日的色電動車轉讓給乙方,乙方愿意購買并接管上述產(chǎn)品并達成以下協(xié)議,本協(xié)議自簽訂之日起執(zhí)行。

  1、甲方愿意以元的價格出售自己私有的電動車,出售后不得隨意以任何理由提高或者更改價格;

  2、甲方將電動車一經(jīng)轉讓給乙方后,不再為此車輛承任何責任;同時,不再對該車輛享有任何權利;

  3、乙方愿意接受上述價格,并且在交接車輛當日檢查無誤后接管該電動車,不得以其他任何理由調價或者退還車輛;

  4、乙方一經(jīng)接管該車輛后,應該對自身安全及車輛安全負全部責任,比如:車輛及零部件的`損壞、車輛被盜或者交通事故等。

  5、甲、乙雙方除了交接車輛以外,甲方應該將當初購車時的原始票據(jù)、車輛三包憑證、使用說明書、行駛證等相關證件全部交接給乙方。

  6、以上協(xié)議達成共識,一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。如有任何不盡之處,請甲、乙雙方協(xié)商解決。

  甲方簽字:________

  乙方簽字:________

  ________年____月____日

  ________年____月____日

  電動車轉讓協(xié)議書 2

  售車方(甲方):________

  身份證號:________

  購車方(乙方):________

  身份證號:________

  甲方將自己所有的一輛色牌電動自行車(發(fā)動機號:________,車架號:________)于______年______月______日轉讓給乙方,雙方達成交易金額為人民幣______元整(________元),經(jīng)雙方協(xié)商,達成以下一致協(xié)議:

  1、自協(xié)議簽訂,甲方向乙方轉讓車輛、乙方向甲方支付購車款起,該車所有權歸乙方,乙方有使用、出售、轉讓及報廢等權利。

  2、該電動自行車自本協(xié)議注明的轉讓日期(時間)以后,所出現(xiàn)的一切問題(損壞、維護修理或被盜)與售車方(甲方)無關。

  3、該電動自行車在本協(xié)議注明的轉讓日期(時間)之前,售車方(甲方)使用時如發(fā)生交通意外造成他人人身傷害及財產(chǎn)損失或其他法律糾紛與購車方(乙方)無關;

  4、該電動自行車自本協(xié)議注明的轉讓日期(時間)以后,購車方(乙方)使用時如發(fā)生交通意外造成他人人身傷害及財產(chǎn)損失或其他法律糾紛與售車方(甲方)無關;

  5、售車方(甲方)向購車方(乙方)提供該車輛的一切真實、有效、合法的手續(xù)、票據(jù)和證件,并對車輛來歷及所有手續(xù)、票據(jù)和證件的真實性和合法性負責。事后如調查發(fā)現(xiàn)售車方(甲方)提供的該車輛的手續(xù)、票據(jù)和證件系虛假、偽造證件,或車輛來歷不明,購車方(乙方)有權退回車輛給售車方(甲方)并要求售車方(甲方)退回購車款,同時因偽造證件而給購車方(乙方)造成的.所有損失及產(chǎn)生相關的法律責任均由售車方(甲方)承擔。

  6、若該車以后辦理上牌、保險等事宜,需由甲方提供相關證明文件(身份證復印件等),甲方應當協(xié)助乙方辦理各種手續(xù),但相關的費用由乙方承擔。

  7、本協(xié)議書一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,雙方簽字或蓋章后即時生效,雙方均不得違背以上各條款。

  售車方(甲方)簽字:________

  購車方(乙方)簽字:________

  聯(lián)系電話:________

  聯(lián)系電話:________

  簽訂日期:______年______月______日

  簽訂日期:______年______月______日

  電動車轉讓協(xié)議書 3

  出賣人:________

  買受人:________

  出賣人現(xiàn)將__________電動車轉讓于買受人。經(jīng)雙方協(xié)商同意訂立協(xié)議如下:

  1、該電動車目前已行駛_____天,車況已由買受人認可,經(jīng)雙方協(xié)商該車的轉讓價為人民幣__________元。

  2、該電動車轉讓后出現(xiàn)的'一切問題(維護修理或被盜等)與出賣人(行駛證登記人)無關。

  3、該電動車轉讓后,買受人使用時如發(fā)生交通意外而產(chǎn)生的本人人身傷害及財產(chǎn)損失的與出賣人無關。

  4、該電動車轉讓后,買受人使用時如發(fā)生交通意外造成他人人身傷害及財產(chǎn)損失的與出賣人無關。

  5、協(xié)議規(guī)定該電動車只能買,受人本人使用,買受人不得轉賣(轉借)他人。否則造成的一切后果由買受人承擔。

  出賣人身份證_____________________地址_______________________________

  聯(lián)系電話_____________________

  買受人身份證_____________________地址_______________________________

  聯(lián)系電話_____________________

  本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,另一份備用。

  本協(xié)議經(jīng)買賣雙方簽章后生效。

  買受人: ________

  出賣人:________

  日期:________年________月________日

  電動車轉讓協(xié)議書 4

  售車方(甲方):________

  購車方(乙方):________

  一、甲方車主_____將____電動車,車牌號:____ ,車架號碼_____, 轉讓給乙方,雙方同意成交總額為(人民幣:大寫______,小寫¥______元) 。

  二、該車在________年________月________日前所發(fā)生的一切交通事故及經(jīng)濟糾紛由甲方負責與乙方無關。該車自交車之日起即年日起所發(fā)生的交通事故、經(jīng)濟糾紛及違法活動均由乙方負責與甲方無關。

  三、因過戶手續(xù)困難,該車不辦理過戶手續(xù),該車自交車之日起,該車以后所需費用均由乙方負責購買。

  四、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字后生效,若有未盡事宜,可由雙方協(xié)商解決。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

  電動車轉讓協(xié)議書 5

  甲方:________

  身份證號碼:________

  乙方:________

  身份證號碼:________

  現(xiàn)甲方自愿賣給乙方,為明確雙方的權利義務,經(jīng)雙方協(xié)商,訂立協(xié)議如下:

  一、甲方自愿將上述車輛以方。

  二、車輛及車款的交付:車輛及車款于本協(xié)議簽訂后一次性全部交付。

  三、甲方必須保證本協(xié)議簽訂前該車輛無任何債權、債務、產(chǎn)權糾紛,無拖欠車輛行駛所需的各項費用。

  四、自本協(xié)議簽訂后,因該車所產(chǎn)生的.一切法律后果均有乙方承擔,甲方不負任何法律責任。以前該車引起的法律責任由甲方承擔。

  五、雙方違約責任:本協(xié)議簽訂后雙方共同遵守,不得違約,若一方違約,應賠償給對方造成的一切經(jīng)濟損失。

  六、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,簽字生效。

  甲方:________

  ______年______月______日

  乙方:________

  ______年______月______日

  電動車轉讓協(xié)議書 6

  甲方(售車方):________

  聯(lián)系電話:________

  戶籍地址:________

  身份證號碼:________

  乙方(購買方):________

  聯(lián)系電話:________

  戶籍地址:________

  身份證號碼:________

  經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,現(xiàn)甲方愿意將其購置的電動車轉售給乙方:車輛品牌:________,顏色:________,車架號:________,電機號:________,甲乙雙方并達成以下協(xié)議:

  一、甲方愿意以人民幣:________元整(小寫:________元)將該車輛出售給乙方。

  二、甲方保證該車輛的'來源合法,車輛證件手續(xù)齊全,真實有效。

  三、甲方在________年________月________日________時________分把車交付給乙方,該車交付前甲方所發(fā)生與該車有關的一切交通事故及經(jīng)濟糾紛均由甲方承擔,與乙方無關;該車交付后所發(fā)生的交通事故及違法活動均由乙方負責,與甲方無關。

  四、根據(jù)國家對電動車的管理規(guī)定,該車輛屬于未上牌車輛,日后在辦理上牌入戶過程中,甲方有義務配合乙方并提供上牌入戶所需要的相關材料。

  五、因雙方交易車輛為舊電動車,故簽訂協(xié)議時甲乙雙方應對電動車現(xiàn)場檢驗及車輛狀況表示認同,成交后雙方不再對車輛的質量及價格有任何異議。

  六、隨車交付證件有:□合格證□保修證□發(fā)票□收款收據(jù)□身份證復印件□車鑰匙□說明書;

  七、備注(未盡事宜雙方另行協(xié)商約定);

  八、協(xié)議書一式兩份,并附帶身份證復印件一份,雙方簽字后生效,雙方不得違約,不得對成交金額提出異議,不退車及車款。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  電動車轉讓協(xié)議書 7

  賣車方(甲方):___________

  買車方(乙方):___________

  經(jīng)甲、乙雙方本著互利互惠的原則經(jīng)過平等、友好協(xié)商,達成如下協(xié)議條款:

  一、甲方愿意將______電動車,牌號:______,車架號碼:______,轉讓給乙方,雙方達成總額(人民幣)為______,大寫:______整。

  二、甲方應對該車手續(xù)及車輛的合格性負責(包括該車登記日期______年______月______日至轉車之日______年______月______日______時前所發(fā)生的一切交通事故及經(jīng)濟糾紛),該車自______年______月______日______時交車之日起,所發(fā)生的.一切交通事故及違法活動均由乙方負責,與甲方無關。

  三、該車若須辦理過戶事宜,過戶費由乙方承擔,過戶時雙方應主動配合辦理過戶手續(xù),該車自交之日起,一切所有費用均由乙方承擔(包含過戶費、保險費)。

  四、雙方交易車輛為舊機動車輛,乙方在購車時對所購車輛的功能及外觀進行認真檢查、確認。乙方在購買該車后,負責車輛的維修,及相關規(guī)費的繳納。

  五、該協(xié)議書一式二份,雙方簽字生效。

  賣車方簽字:_______________

  買車方簽字:_______________

  身份證號:_______________

  身份證號:_______________

  地址:_______________

  地址:_______________

  聯(lián)系電話:_______________

  聯(lián)系電話:_______________

  ________年________月________日

  電動車轉讓協(xié)議書 8

  售車方(甲方):_______________

  購車方(乙方):_______________

  1、甲方將車主的______________轎車,牌號______________,發(fā)動機號______________,車架號______________轉讓給乙方,雙方達成成交總額為(人民幣)______________,小寫______________。

  2、甲方應對該車手續(xù)及車輛的合法性負責(包括該車在______________年______________月______________日前所發(fā)生的`一切交通事故及經(jīng)濟糾紛)。該車自交車之日起(時間______________年______________月______________日起)所發(fā)生的交通事故及違法活動均由乙方負責與甲方無關。

  3、該車若須辦理過戶事宜,過戶費由方承擔,過戶時雙方應主動配合辦理轉戶所需手續(xù)及車輛。該車自交車之日起,該車以后所需費用均由乙方負責購買(包括養(yǎng)路費、年審費及保險費)。

  4、因雙方交易車輛為舊機動車車輛,故雙方簽定協(xié)議時均對(車身及發(fā)動機工作狀況表示認同)。

  5、備注(未盡事宜雙方約定處理):_______________

  6、該協(xié)議書一式兩份,雙方簽字生效,雙方不得違約,不得對成交金額提出異議,不退車及車款。

  售車方(甲方):_______________購車方(乙方):_______________

  聯(lián)系電話:_______________地址:_______________

  簽定時間:_______________

  聯(lián)系電話:_______________

  身份證號碼:_______________

  電動車轉讓協(xié)議書 9

  甲方:____________

  乙方:____________

  本協(xié)議系甲、乙雙方自愿簽訂,甲方愿意將自己購買于____年__月__日的電動車轉讓給乙方。

  型號:________

  顏色:________

  車架號:________

  電機號:________

  車牌號:________

  乙方自愿購買并接管上述產(chǎn)品并達成以下協(xié)議,本協(xié)議自簽訂之日起執(zhí)行。

  第一條甲方愿意以零萬叁仟陸佰零拾元整的價格出售自己私有的電動車,出售后不得隨意以任何理由提高或者更改價格;

  第二條甲方將電動車一經(jīng)轉讓給乙方后,不再為此車輛承擔任何責任;同時,不對該車輛享有任何權利;

  第三條乙方愿意接受上述價格,并且在交接車輛當日檢查無誤后接管該電動車,不得以其他任何理由調價或者退還車輛;

  第四條乙方一經(jīng)接管該車輛后,應該對自身安全及車輛安全負全部責任,所造成的一切后果或責任與甲方無關。

  第五條甲、乙雙方除了交接車輛以外,甲方應該將當初購車時的'原始票據(jù)、車輛三包憑證、使用說明書、行駛證等相關證件全部交接給乙方。

  第六條由于電動車屬于自行車系列,公安機關交通管理部門沒有設立自行車、電動車行駛證過戶手續(xù)辦理項目,因此該過戶車輛的行駛證件依然是原擁有者的記錄,但甲、乙雙方達成共識并簽定此協(xié)議后,在交管部門同樣生效。

  第七條以上協(xié)議達成共識,一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,簽字生效,另甲乙雙方各附身份證復印件一份,如有不盡之處,由甲、乙雙方協(xié)商解決。

  甲方簽字:________

  乙方簽字:________

  _____年__月__日

  電動車轉讓協(xié)議書 10

  甲方:____________________

  乙方:____________________

  經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,甲方將____車輛轉讓給乙方,車號為:__________ ,車架號:__________ 發(fā)動機號:__________

  雙方共同協(xié)商價為: ____________元。

  甲乙雙方共同簽訂以下協(xié)議:

  1、自____年____月____日____時以前出現(xiàn)任何違章事項都由甲方負責。

  2、自____年____月____日____時乙方接車后,行車過程中所發(fā)生的一切費用、事故責任管理與甲方無關。

  3、過戶手續(xù)由甲方提供,過戶費用由 ____承擔。

  4、雙方協(xié)議經(jīng)由甲、乙雙方充分協(xié)商后,達成自愿,不再另設字據(jù),此合同為簽字蓋章生效。

  5、甲方保證該車合法有效,手續(xù)正規(guī),如出現(xiàn)違法行為由甲方承擔一切責任。

  甲方:____________________ 乙方:____________________

  簽章:____________________ 簽章:____________________

  ____年____月____日____年____月____日

  電動車轉讓協(xié)議書 11

  售車方(甲方):_________

  身份證編號:_________

  購車方(乙方):_________

  身份證編號:_________

  為了明確舊電動車買賣雙方各自應承擔的法律責任及義務,經(jīng)雙方自愿同意簽訂以下協(xié)議:(售車方簡稱為甲方,購車方簡稱為乙方)

  一、甲方將一臺年月購置的牌電動車(色)電機號:_________,車架號:_________,轉讓給乙方,雙方達成一致,轉讓金額為人民幣:_________(大寫)整(¥_________)。

  二、甲方應對該車手續(xù)及車輛的`合法性負責(包括該車在___年___月___日前所發(fā)生的一切交通事故及經(jīng)濟糾紛)。該車自交車之日(時間___年___月___日起)所發(fā)生的交通事故及違法活動均由乙方全權負責。

  三、因雙方交易車輛為舊電動車車輛,故雙方簽訂協(xié)議時均對車輛(車身、車架、電機、電池等)狀況表示認同。

  四、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等效力。

  售車方(甲方)簽字:_________

  購車方(乙方)簽字:_________

  聯(lián)系電話:_________

  聯(lián)系電話:_________

  簽訂日期:___年___月___日

  簽訂日期:___年___月___日

  電動車轉讓協(xié)議書 12

  轉讓方(以下簡稱甲方):____________________

  身份證號:____________________

  聯(lián)系電話:____________________

  受讓方(以下簡稱乙方):____________________

  身份證號:____________________

  聯(lián)系電話:____________________

  鑒于甲方擁有一輛__________電動車,現(xiàn)甲乙雙方本著平等、自愿、公平的原則,經(jīng)協(xié)商一致,就甲方將該電動車轉讓給乙方事宜,達成如下協(xié)議:

  一、電動車基本情況

  1、車輛品牌:____________________

  2、車輛型號:____________________

  3、車架號碼:____________________

  4、電機號碼:____________________

  5、顏色:____________________

  二、轉讓價格及付款方式

  1、轉讓價格為人民幣______元(大寫:____________________元整)。

  2、乙方應在______年______月______日之前向甲方支付轉讓款。

  三、車輛交付及相關事宜

  1、甲方應于本協(xié)議簽訂后______日內,將電動車交付給乙方。

  2、車輛交付時,雙方應共同對車輛進行檢查,確認車輛狀況良好。

  3、自車輛交付之日起,與車輛相關的一切風險及責任由乙方承擔。

  四、權利與義務

  1、甲方應保證車輛的合法性,不存在任何權屬糾紛或債務糾紛。

  2、乙方應按照本協(xié)議約定按時支付轉讓款。

  五、違約責任

  1、若一方違反本協(xié)議約定,應向對方支付違約金人民幣______元(大寫:____________________元整)。

  2、如因一方違約給對方造成損失的,違約方應承擔相應的'賠償責任。

  六、爭議解決

  本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議,雙方應友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。

  七、其他條款

  1、本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。

  2、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

  甲方(簽字或蓋章):____________________

  乙方(簽字或蓋章):____________________

  簽訂日期:______年______月______日

  電動車轉讓協(xié)議書 13

  一、雙方信息

  甲方(轉出方):

  姓名/名稱:________________

  身份證編號:________________

  聯(lián)系電話:________________

  乙方(轉入方):

  姓名/名稱:________________

  身份證編號:________________

  聯(lián)系電話:________________

  二、轉讓電動車信息

  電動車品牌及型號:________________

  電動車顏色:________________

  電動車車架號:________________

  電動車發(fā)動機號(如有):________________

  電動車車牌號(如有):________________

  三、轉讓價格及支付方式

  轉讓價格:人民幣大寫________元(小寫¥________元)

  支付方式:________________(如現(xiàn)金、轉賬等)

  四、雙方責任與義務

  1、甲方責任與義務:

  保證所轉讓的電動車為其合法所有,并有權進行轉讓。

  提供電動車的原始票據(jù)、車輛三包憑證、使用說明書、行駛證等相關證件給乙方。

  電動車自轉讓之日起,甲方不再承擔任何與該電動車相關的責任。

  2、乙方責任與義務:

  接收并支付甲方所約定的'電動車轉讓價格。

  接收甲方提供的電動車相關證件,并確認無誤。

  電動車自轉讓之日起,乙方對該電動車的安全及后續(xù)使用承擔全部責任。

  五、特別約定

  電動車的過戶手續(xù)(如需要):由于過戶手續(xù)困難,雙方同意不辦理過戶手續(xù),但乙方需自行承擔車輛后續(xù)的所有費用和責任。

  車輛交接時間:雙方約定于______年______月______日進行車輛交接。

  六、其他

  本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字或蓋章之日起生效。

  如有任何未盡事宜,甲乙雙方應協(xié)商解決。

  七、簽字確認

  甲方(簽字):________________

  日期:______年______月______日

  乙方(簽字):________________

  日期:______年______月______日

  電動車轉讓協(xié)議書 14

  一、基本信息

  轉出方(甲方):

  姓名/名稱:________________

  身份證/統(tǒng)一社會信用代碼:________________

  聯(lián)系電話:________________

  地址:________________

  轉入方(乙方):

  姓名/名稱:________________

  身份證/統(tǒng)一社會信用代碼:________________

  聯(lián)系電話:________________

  地址:________________

  二、轉讓車輛信息

  車輛型號/品牌:________________

  電機號:________________

  車架號:________________

  顏色:________________

  購買日期:________________

  車牌號(如有):________________

  三、轉讓價格與支付方式

  轉讓價格:人民幣大寫________________元整(小寫:¥________________元)

  支付方式:現(xiàn)金/銀行轉賬/其他(具體說明)

  支付時間:________________

  四、雙方責任與義務

  1、甲方責任與義務:

  確保車輛為其所有,無權屬爭議。

  提供車輛的原始票據(jù)、三包憑證、使用說明書、行駛證等相關證件。

  轉讓后不再承擔與該車輛相關的任何責任。

  2、乙方責任與義務:

  按時支付轉讓款項。

  接收車輛及相關證件,并確認無誤。

  承擔車輛轉讓后的一切費用和風險,包括但不限于維修、保養(yǎng)、交通事故等。

  五、其他約定

  雙方確認,本協(xié)議簽訂后,車輛所有權即轉移至乙方。

  如因車輛轉讓前存在的權屬爭議或質量問題導致乙方損失的`,甲方應承擔相應責任。

  本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字或蓋章之日起生效。

  六、爭議解決

  本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議,雙方應友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可向車輛所在地人民法院提起訴訟。

  七、簽字/蓋章

  甲方(簽字/蓋章):________________

  日期:________________

  乙方(簽字/蓋章):________________

  日期:________________

  電動車轉讓協(xié)議書 15

  轉出方(甲方)信息:

  公司名稱:________________________

  統(tǒng)一社會信用代碼:________________

  法定代表人:______________________

  聯(lián)系電話:________________________

  地址:____________________________

  轉入方(乙方)信息:

  姓名:______________

  身份證號:________________________

  聯(lián)系電話:________________________

  地址:____________________________

  一、車輛信息

  1、電動車品牌型號:____________________

  2、車輛顏色:__________________________

  3、車架號:____________________________

  4、電機號:____________________________

  5、車輛來源:公司自有/采購(請注明)

  二、轉讓價格與支付方式

  1、轉讓價格:人民幣(大寫)__________元整(小寫:¥________元)。

  2、支付方式:□現(xiàn)金 □銀行轉賬 □其他(請注明)________________

  3、乙方應在簽訂本協(xié)議后____個工作日內支付全部款項。

  三、車輛交付與驗收

  1、甲方應于收到全部款項后____個工作日內將車輛交付給乙方。

  2、乙方在接收車輛時應對車輛進行全面檢查,并在驗收單上簽字確認。

  四、雙方責任與義務

  1、甲方應保證車輛為公司合法所有,并已獲得相應權限進行轉讓。

  2、甲方應向乙方提供車輛的所有有效證件和配件(如有)。

  3、乙方在接收車輛后,應對車輛進行妥善保管和使用。

  4、乙方應承擔車輛轉讓后的一切費用和風險。

  五、保修與售后服務

  1、甲方應提供車輛轉讓后的.保修服務(如有)。

  2、保修期限及內容詳見雙方另行簽訂的保修協(xié)議。

  六、爭議解決

  因本協(xié)議產(chǎn)生的爭議,雙方應友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

  七、其他約定

  本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

  甲方(蓋章):________________

  日期:________________

  乙方(簽字):________________

  日期:________________

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