人身保護(hù)令申請書范本

　　申請人：，性別：，出生日期：年月日，住所地：

　　聯(lián)系方式：。

　　被申請人：，性別：，出生日期：年月日，住所地：

　　聯(lián)系方式：。

　　申請事項(xiàng)

　　1、；

　　2、；

　　3、。

　　事實(shí)與理由

　　申請人與被申請人于年月日，在區(qū)民政局登記結(jié)婚。婚后育有子，姓名：。

　　婚后，因被申請人的惡習(xí)，多次造成對申請人身體傷害。申請人于年月日，申請人向派出所報(bào)警。警方依法出警，并作出行政處罰決定：。

　　申請人于年月日至年月日，在醫(yī)院進(jìn)行治療，入院診斷：1、；2、。

　　為維護(hù)申請人人格權(quán)、健康權(quán)，防止申請人再次受到被申請人傷害，依據(jù)《反家庭暴力法》、《民事訴訟法》等法律規(guī)定，特向貴院申請人身保護(hù)令。

　　此致

　　區(qū)人民法院

　　申請人：

　　年月日

　　附證據(jù)清單：

　　1、；

　　2、；

　　3、。

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