A4病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)與反饋制度
病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)院質(zhì)量管理評(píng)價(jià)、創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為了提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量和病案管理水平，為醫(yī)院創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把病案終末質(zhì)量控制關(guān)，實(shí)現(xiàn)病案全程質(zhì)量監(jiān)控，是全面提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵所在。為此，我院特制定病案質(zhì)量管理的四級(jí)監(jiān)控體系和評(píng)價(jià)反饋制度如下：
一、 四級(jí)監(jiān)控體系
（一）一級(jí)監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、各醫(yī)療組組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成的科室質(zhì)控小組。
職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)本科運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。
（二）二級(jí)監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)處、病案室、院感科、護(hù)理部、門診部等職能科室組成考核小組。
職責(zé)：醫(yī)務(wù)處、病案室負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷書寫的時(shí)效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和《病歷書寫基本規(guī)范》落實(shí)情況的檢查；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染、傳染性疾病的監(jiān)控和上報(bào)檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)所有護(hù)理文書的時(shí)效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查；門診部負(fù)責(zé)各診室及住院病人門診病歷的質(zhì)量檢查。
（三）三級(jí)監(jiān)控：由病案室管理人員和終末質(zhì)控人員組成。 職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁(yè)的專項(xiàng)檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術(shù)名稱符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各項(xiàng)診斷符合的判斷是否正確，主要醫(yī)療信息有無(wú)漏填、錯(cuò)填等情況）、出院 1
病歷書寫規(guī)范性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進(jìn)行審查，對(duì)單項(xiàng)否決的項(xiàng)目檢查。
（四）四級(jí)監(jiān)控：由病案委員會(huì)委員組成。
職責(zé)：每年對(duì)運(yùn)行病歷和出科病歷隨機(jī)檢查
二、質(zhì)控方法
（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：將質(zhì)控的重點(diǎn)放在對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個(gè)環(huán)節(jié)。
1、臨床各科：建立在即時(shí)控制的基礎(chǔ)上，主要通過(guò)以下幾個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)。
1）經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進(jìn)行認(rèn)真的自檢，上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)檢查下級(jí)醫(yī)師記錄的合理性、及時(shí)性、合法性、完整性，檢查無(wú)問(wèn)題后方可簽名。
2）各醫(yī)療組長(zhǎng)或質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查本組運(yùn)行病歷記錄情況，對(duì)出院病案進(jìn)行全面檢查，嚴(yán)格把關(guān)，評(píng)定病案質(zhì)量等級(jí)，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。
3）科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷書寫質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和討論，提出整改措施和處罰意見(jiàn)�？浦魅伟巡“纲|(zhì)量管理作為科室管理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容去抓，隨時(shí)檢查科室質(zhì)控記錄，抽查在架病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題。
2、醫(yī)務(wù)處、病案室每月抽查運(yùn)行病歷書寫情況；重點(diǎn)抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷記錄是否及時(shí)，病歷書 2
寫制度和醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。
3、護(hù)理文書質(zhì)控
1）臨床各科建立《護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查登記本》，由質(zhì)控護(hù)士對(duì)每份出院病歷進(jìn)行質(zhì)控。
2）護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行一次抽查。
4、門診部：門急診各診室門診病歷及住院病人門診病歷隨機(jī)抽查考核。
（二）終末質(zhì)量控制
1、終末質(zhì)控人員：負(fù)責(zé)對(duì)出院病案的質(zhì)量檢查，質(zhì)控率為100%。對(duì)查出的問(wèn)題隨時(shí)反饋、及時(shí)修改并做好缺陷記錄。對(duì)回病案室之前已被復(fù)印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發(fā)生。
2、終末質(zhì)控護(hù)士：對(duì)每份出院病案進(jìn)行質(zhì)控，做好缺陷登記，對(duì)缺陷病歷及時(shí)反饋限時(shí)修改，并計(jì)算出合格率反饋各臨床科室。
3、護(hù)理部每月抽查終末質(zhì)控后的病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷病歷與終末質(zhì)控護(hù)士的獎(jiǎng)金掛鉤。
4、醫(yī)院專家組（病案委員會(huì)委員）：每年根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》為基礎(chǔ)，《全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》所列內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)審，求出科室及個(gè)人得分，評(píng)選出優(yōu)秀病歷個(gè)人獎(jiǎng)及集體獎(jiǎng)。
5、院感科：每月派專人到病案室檢查出院病案，檢查醫(yī)師
是否有漏報(bào)傳染病和院內(nèi)感染的.情況。
三、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)
1、以衛(wèi)生部2017年3月1日要求執(zhí)行的《病歷書寫基本規(guī)范》為基礎(chǔ)。
2、病歷質(zhì)量必須符合衛(wèi)生部醫(yī)政司印發(fā)的《全國(guó)三級(jí)醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《全國(guó)病案信息技術(shù)資格考試指導(dǎo)》、《貴州省護(hù)理文件規(guī)范（試行）》中有關(guān)的質(zhì)量要求。
四、反饋：對(duì)病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋
1、病案室終末質(zhì)控人員檢查出的問(wèn)題隨時(shí)反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問(wèn)題再次出現(xiàn)。
2、月各質(zhì)量檢查小組將檢查結(jié)果上報(bào)質(zhì)量控制辦公室，質(zhì)控辦匯總后反饋給各相關(guān)科室，并在科主任例會(huì)上進(jìn)行講評(píng)。
3、病案委員會(huì)定期召開病案質(zhì)量分析會(huì)議，聽(tīng)取各部門的病案質(zhì)控情況匯報(bào)，提出整改意見(jiàn)，對(duì)不明確的問(wèn)題經(jīng)討論后達(dá)成共識(shí)統(tǒng)一執(zhí)行。
4、考核小組每月督查科室一級(jí)質(zhì)控記錄本，目的是為了讓科室更好的落實(shí)醫(yī)院的管理制度，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，對(duì)科室做的好的進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)，不好的進(jìn)行處罰。
五、獎(jiǎng)懲措施
1、杜絕出現(xiàn)丙級(jí)病歷，若發(fā)現(xiàn)一份扣款1000元（其中副主任醫(yī)師或科主任承擔(dān)200元，主治醫(yī)師承擔(dān)300元，住院醫(yī)師承
擔(dān)500元）。
2、凡醫(yī)療考核小組定期督查、終末質(zhì)控人員和專家組終末質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的缺陷，按我院《病歷質(zhì)量管理處罰規(guī)定》執(zhí)行。
3、對(duì)院及以上評(píng)出的優(yōu)秀病案者給予獎(jiǎng)勵(lì)。
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