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橋梁試驗(yàn)委托書(shū)
工程編號(hào)： 工程名稱 委托單位 施工單位 試樣名稱 強(qiáng)度/等級(jí) 生產(chǎn)廠商/產(chǎn)地 工程部位
檢驗(yàn)項(xiàng)目（在橫線上畫(huà)“√” ） ：黑體字為保證項(xiàng)目 水泥： 凝結(jié)時(shí)間 保水率(砌筑水泥) 粉煤灰：細(xì) 度 膠砂強(qiáng)度 安 定 性 細(xì) 放射性 度 放射性 含水量 燒失量 三氧化硫 細(xì)度 細(xì)度 產(chǎn)漿量 未消化殘?jiān)?放射性 氯離子 游離水
r />委托編號(hào) 試驗(yàn)編號(hào) 委托日期 出廠日期 包裝形式 牌（批）號(hào) 代表數(shù)量
白度（白水泥） 需水量比 游離氧化鈣 需水量比 氧化鎂 體積安定性 放射性 放射性 燒 失 量 三氧化硫 活性指數(shù) 二氧化硅 放射性 二氧化碳 二氧化碳
安定性 其它礦物外加劑：比表面積 含水率 吸銨值
消石灰粉：cao+mgo 生石灰粉：cao+mgo 生 石 灰：cao+mgo
（每次委托只對(duì)一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目，其它檢驗(yàn)項(xiàng)目可以不反映）
執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 報(bào)告領(lǐng)取方式 送樣單位： （章） 自取 郵寄
試樣狀態(tài) 商定完成時(shí)間 檢測(cè)單位： 年 月 日
見(jiàn)證單位： （章）
見(jiàn)證人：
電
話：
檢測(cè)費(fèi)：
取 樣 人：
電
話：
接收人：
接收日期：
注：委托編號(hào)、試驗(yàn)編號(hào)和試樣狀態(tài)欄由檢測(cè)單位填寫(xiě)。
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