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全國(guó)醫(yī)院工作制度與
全國(guó)醫(yī)院工作制度與附2：住院規(guī)則1.應(yīng)聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，服從治療，安心休養(yǎng)。
2.應(yīng)遵守病房作息時(shí)間，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。
3.病員的飲食須遵照醫(yī)生的決定，不能隨意更改;院外送進(jìn)的食物須經(jīng)醫(yī)生或護(hù)士同意后方可食用。
4.未經(jīng)主管醫(yī)生同意，不得自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)生診治或隨意到院外購(gòu)藥及服用自帶藥品;不得向醫(yī)生要求不必要的治療或指名要藥。
5.未經(jīng)許可不得進(jìn)入診療場(chǎng)所;不得翻閱病歷及其他有關(guān)醫(yī)療記錄。
6.不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)后方可離開(kāi)。
7.應(yīng)愛(ài)護(hù)公共財(cái)物，如有損壞須按價(jià)賠償，兒科病員損壞物品，可以酌情處理。
8.除攜帶必要之生活用品外，其他物品不得帶入;貴重物品應(yīng)自行妥善保管，以防遺失。
9.為了避免交叉感染，病員不得亂串病房或自行調(diào)換床位，非探視時(shí)間不許會(huì)客。
10.住院病員可隨時(shí)對(duì)醫(yī)院工作提出意見(jiàn)，幫助醫(yī)院改進(jìn)工作。
11.病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁攜帶有礙衛(wèi)生和易引起火災(zāi)的物品及用具(如煤油爐、酒精爐、電褥子等)。
12.病員如有不遵守院規(guī)或違反紀(jì)律者，院方應(yīng)給予勸阻教育，情節(jié)嚴(yán)重者令其出院，必要時(shí)應(yīng)通知原工作單位或請(qǐng)有關(guān)部門(mén)處理。
二十五、病歷書(shū)寫(xiě)制度病歷應(yīng)按衛(wèi)生部中醫(yī)司印發(fā)《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)格式與要求》(試行)用鋼筆書(shū)寫(xiě)。盡量運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，要求語(yǔ)言通順、文字精練、字跡清楚整潔，不得刪改、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
1.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求(1)每次診病要填寫(xiě)日期，急診者應(yīng)詳細(xì)注明就診時(shí)間。
(2)請(qǐng)會(huì)診時(shí)，應(yīng)將會(huì)診的目的寫(xiě)在病歷上。
(3)被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師，應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽名。
2.住院病歷書(shū)寫(xiě)要求(1)住院病歷由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，如由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，需經(jīng)住院醫(yī)師審查修改并簽字。主治醫(yī)師一般應(yīng)于兩天內(nèi)進(jìn)行審查。用紅筆修改并簽字。
(2)住院病歷要在入院24小時(shí)內(nèi)完成，急診者立即書(shū)寫(xiě)急診記錄，情況允許時(shí)隨時(shí)完成病歷。
(3)出院小結(jié)，死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。
(4)第一次病理記錄，要有四診摘要內(nèi)容，體現(xiàn)出理、法、方、藥的系統(tǒng)性、完整性。
(5)一般病員2-3天記錄1次;危重和驟然惡化的病員應(yīng)隨時(shí)記錄，慢性病員至少每周記錄一次，每月寫(xiě)1次階段小結(jié)。
(6)病程記錄的主要內(nèi)容包括治療效果、病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、選用或更換某種治法與處方的理由，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)。會(huì)診意見(jiàn)、交***記錄等。
(7)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師簽字，科主任批準(zhǔn)。
(8)出院記錄、包括住院天數(shù)及起止日期、入院情況、診療經(jīng)過(guò)、治療結(jié)果、出院情況、出院診斷及醫(yī)囑。
(9)接受手術(shù)的病員的術(shù)前討論，手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)等，均應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)。
(10)凡有藥物過(guò)敏史者，應(yīng)在病歷夾上的顯著位置用紅筆注明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)。
3.病歷續(xù)頁(yè)每頁(yè)均應(yīng)有病員姓名、住院(門(mén)診)號(hào)和續(xù)頁(yè)號(hào)，日期一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按“年、月、日”順序填寫(xiě)。
二十六、查房制度1.主任、副主任醫(yī)師查房，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。主任醫(yī)師每周查房1-2次，主治醫(yī)師每周查房2次，對(duì)每個(gè)病人至少查1次。住院醫(yī)師每日至少查房2次。
2.對(duì)危重病員，住院醫(yī)師隨時(shí)觀察病員的神色形態(tài)及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。
3.醫(yī)護(hù)人員要做好查房前的準(zhǔn)備工作。查房時(shí)逐級(jí)嚴(yán)格要求。住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷，當(dāng)前病情及所用過(guò)的藥物，提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況作必要的檢查和病情分析，作出肯定性的指示。
4.護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員，每周進(jìn)行1次護(hù)理查房，主要檢查辨證施護(hù)質(zhì)量，研究解決疑難護(hù)理問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理教學(xué)。
5.查房?jī)?nèi)容(1)主任醫(yī)師查房：要求解決疑難病例，審查新入院、危重病員的診斷及治療計(jì)劃，審查醫(yī)囑、病歷及辨證施治情況，聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療、護(hù)理的意見(jiàn)。
(2)主治醫(yī)師查房：要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽(tīng)病員的陳述，檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄，了解病員的病情變化，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。
(3)住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員用藥及綜合療法(針灸、按摩、氣功等)后的病情變化，輔助檢查材料，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑，了解病員的飲食愛(ài)好與疾病的關(guān)系，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活起居等方面的意見(jiàn)。對(duì)上級(jí)醫(yī)師的指示要認(rèn)真執(zhí)行，有疑難問(wèn)題及病情突然惡化者，隨時(shí)向主任醫(yī)師報(bào)告。
二十七、醫(yī)囑制度1.醫(yī)囑一般在上班后2小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明、內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如需更改或撤消時(shí)應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。
2.醫(yī)師寫(xiě)出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除手術(shù)中或搶救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)無(wú)誤時(shí)方可執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病員就開(kāi)醫(yī)囑的草率作風(fēng)。
3.護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)1次。轉(zhuǎn)抄整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。
4.手術(shù)和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。
5.凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交待清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。
6.無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做處理，對(duì)特殊情況，可臨時(shí)對(duì)癥處理但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師(或值班醫(yī)師)報(bào)告。
二十八、查對(duì)制度(一)臨床科室1.開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門(mén)診號(hào))。
2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查;服藥、注射，處置前查;服藥、注射后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。
3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。
4.給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史;使用毒麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì);靜脈給藥注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)。給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
5.輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入;輸血時(shí)注意觀察，保證安全。
(二)手術(shù)室1.接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥。
2.手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。
(三)藥房1.配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。在調(diào)配中藥飲片時(shí)，還要查藥味、查炮制、查搗研、查質(zhì)量(霉?fàn)�、變質(zhì)、蟲(chóng)蛀)，查先煎、后入、包煎、沖服等，查后簽字。
2.發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)，與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期;查對(duì)姓名、年齡、并交待用法及注意事項(xiàng)。
(四)血庫(kù)1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，1人工作時(shí)要重做1次。
2.發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血、試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。
(五)檢驗(yàn)科1.采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
2.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
3.檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。
4.檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。
5.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。
(六)病理科1.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。
2.制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。
3.診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。
4.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。
(七)放射科1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。
2.治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。
3.報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
(八)理療科及針灸室1.各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。
2.高頻治療前，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異物。
3.低頻治療前，應(yīng)查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。
4.針刺治療前，應(yīng)檢查針的數(shù)量和質(zhì)量;出針時(shí)，應(yīng)檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。
(九)供應(yīng)室1.準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
2.發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。
3.收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
(十)功能檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)
1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。
2.診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。
3.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。
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